多系统萎缩（MSA）是成年起病的进展性神经退行性疾病，病因不明，预后不佳。临床表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征的多种组合（图1）。根据首发运动症状和（或）运动症状严重程度分为MSA-P型和MSA-C型，以帕金森综合征为主的患者为MSA-P型，以小脑综合征为主的患者为MSA-C型。
图1 多系统萎缩的临床表现
一、诊断标准MSA根据诊断精确度分为神经病理确诊的、临床确诊的、临床很可能的和前驱可能的MSA。
（一）神经病理确诊的MSA
相当于之前诊断标准中确诊的MSA，尸检病理结果显示中枢神经系统大量胶质细胞胞质内含有α-突触核蛋白阳性的包涵体，并存在纹状体黑质或橄榄桥脑小脑结构的神经退行性改变。
（二）临床确诊的MSA
需满足散发、进展性、成年起病（>30岁）的基本特征，同时具有核心临床表现，至少存在2项支持性临床表现，至少存在1项MRI标志，不存在排除性的临床表现。
核心临床表现：
1. 至少包括以下1项：（1）左旋多巴反应不良的帕金森综合征；（2）小脑综合征（至少包括步态共济失调、肢体共济失调、小脑性构音障碍、小脑性眼动障碍中的2项）。
2. 自主神经功能障碍，至少包括以下1项：（1）无法解释的排尿困难，残余尿≥100 ml；（2）无法解释的急迫性尿失禁；（3）站立/直立倾斜试验3 min内出现神经源性体位性低血压（血压下降≥20/10 mmHg）。
支持性临床表现（至少存在下述2项）：
运动症状：（1）运动症状在出现后3年内迅速进展；（2）运动症状出现后3年内中度到重度的姿势障碍；（3）在没有明显肢体异动的情况下，存在左旋多巴诱发或加重的头颈部肌张力障碍；（4）运动症状出现后3年内重度言语障碍；（5）运动症状出现后3年内重度吞咽困难；（6）无法解释的巴宾斯基征；（7）肌阵挛样姿势性或动作性震颤；（8）姿势畸形。
非运动症状：（1）喘鸣；（2）吸气性叹息；（3）冷手冷脚、肤色青紫和（或）按压后苍白不易回色；（4）勃起障碍（不能单独作为支持性临床表现）；（5）强哭强笑。
MRI标志（至少存在1项）：
1. 脑区萎缩：（1）壳核（磁敏感序列上信号可降低）；（2）小脑中脚；（3）脑桥；（4）小脑（小脑萎缩不能单独作为MSA-C型临床确诊的MRI标志）。
2. 十字征。
3. 脑区弥散系数增加：（1）壳核；（2）小脑中脚（小脑中脚弥散系数增加不能单独作为MSA-C型临床确诊的MRI标志）。
注：1处脑区萎缩或弥散系数增加或该脑区同时存在萎缩和弥散系数增加均为1个MRI标志。
排除性临床表现：
1. 多巴胺药物显著并持续有效。
2. 嗅觉测试时无法解释的嗅觉减退。
3. 认知波动伴注意力和警觉性的明显变化，早期出现视觉感知能力减退。
4. 起病后3年内非药物诱发的反复视幻觉。
5. 起病后3年内符合精神障碍诊断与统计手册（第五版）（DSM-Ⅴ）诊断的痴呆。
6. 下视性核上性麻痹或垂直扫视变慢。
7. MRI提示其他诊断（例如：进行性核上性麻痹、多发性硬化、血管性帕金森综合征、症状性小脑疾病等）。
8. 记录显示存在其他导致自主神经功能障碍、共济失调或帕金森综合征的原因（MSA相似疾病，包括遗传性或症状性共济失调和帕金森综合征），与患者的症状相似。
（三）临床很可能的MSA
需满足散发、进展性、成年起病（>30岁）的基本特征，同时具有核心临床表现，至少存在1项支持性临床表现，不要求MRI标志，不存在排除性的临床表现。
核心临床表现（至少包括以下2项）：
1. 帕金森综合征。
2. 小脑综合征（至少包括步态共济失调、肢体共济失调、小脑性构音障碍、小脑性眼动障碍中的1项）。
3. 自主神经功能障碍，至少包括以下1项：（1）无法解释的排尿困难，伴残余尿；（2）无法解释的急迫性尿失禁；（3）站立/直立倾斜试验10 min内出现神经源性体位性低血压（血压下降≥20/10 mmHg）。
支持性临床表现（至少存在下述1项）：
运动症状：（1）运动症状在出现后3年内迅速进展；（2）运动症状出现后3年内中度到重度的姿势障碍；（3）在没有明显肢体异动的情况下，存在左旋多巴诱发或加重的头颈部肌张力障碍；（4）运动症状出现后3年内重度言语障碍；（5）运动症状出现后3年内重度吞咽困难；（6）无法解释的巴宾斯基征；（6）肌阵挛样姿势性或动作性震颤；（8）姿势畸形。
非运动症状：（1）喘鸣；（2）吸气性叹息；（3）冷手冷脚、肤色青紫和（或）按压后苍白不易回色；（4）<60岁男性勃起障碍（不能单独作为支持性临床表现）；（5）强哭强笑。
排除性临床表现：同临床确诊的MSA。
（四）前驱可能的MSA
需满足散发、进展性、成年起病（>30岁）的基本特征，必须具有至少1项临床非运动特征（准入标准），同时具有至少1项临床运动特征，不存在排除性临床表现。
临床非运动特征（准入标准，至少包括以下1项）：
1. 快速眼球运动期睡眠行为障碍（多导睡眠图诊断）。
2. 站立/直立倾斜试验10 min内出现神经源性体位性低血压（血压下降≥20/10 mmHg）。
3. 泌尿生殖系统障碍：（1）<60岁男性勃起障碍；（2）至少包括以下1项：无法解释的排尿困难，残余尿≥100 ml无法解释的急迫性尿失禁。
临床运动特征（至少包括以下1项）：
1. 轻微的帕金森综合征（有不满足帕金森综合征诊断标准的帕金森样临床表现，运动障碍专家判定症状为轻微，不需要多巴胺药物治疗）。
2. 轻微的小脑综合征表现（至少包括串联步态异常、步态共济失调、肢体共济失调、小脑性构音障碍、小脑性眼球运动障碍中的1项，运动障碍专家判定症状为轻微）。
排除性临床表现：
1. 嗅觉测试时无法解释的嗅觉减退。
2. 异常的心脏交感神经成像（123碘-间碘苄胍-心肌显像）。
3. 认知波动伴注意力和警觉性的明显变化，早期出现视觉感知能力减退。
4. 起病后3年内非药物诱发的反复性视幻觉。
5. 起病后3年内符合DSM-Ⅴ诊断的痴呆。
6. 下视性核上性麻痹或垂直扫视变慢。
7. 大脑MRI提示其他诊断（例如：进行性核上性麻痹、多发性硬化、血管性帕金森综合征、症状性小脑疾病等）。
8. 记录显示存在其他导致自主神经功能障碍、共济失调或帕金森综合征的原因（MSA相似疾病，包括遗传性或症状性共济失调和帕金森综合征），与患者的症状相似。
二、鉴别诊断（一）帕金森病
帕金森病患者的帕金森综合征对多巴胺能药物的疗效明确且显著有效，常伴静止性震颤与嗅觉减退。MSA-P型患者对左旋多巴疗效欠佳，可伴有姿势性与动作性震颤，嗅觉减退少见，可早期出现进展性的严重自主神经功能障碍。借助MRI、18F-FDG-PET、D2受体成像、经颅超声成像、123I-MIBG-心肌显像进行鉴别。
（二）进行性核上性麻痹（PSP）
PSP患者通常表现出垂直核上性凝视麻痹或垂直扫视变慢，较MSA更早出现反复的自发性摔倒与冻结步态，可伴有左旋多巴反应不良的帕金森综合征和认知障碍，通常无神经源性体位性低血压。MSA-P型患者可表现出小脑性眼球运动障碍，姿势平衡障碍较PSP进展稍慢，认知障碍少见，而伴有显著的自主神经功能障碍显著，可出现快速眼球运动期睡眠行为障碍（RBD）。两者可借助神经影像学检查进行鉴别。
（三）路易体痴呆（DLB）
痴呆是DLB患者的必要特征，可表现为早期注意力、执行功能和视觉空间能力的损害，在注意力与警觉方面呈波动性认知障碍，有反复发作的视幻觉，可伴有左旋多巴反应不良性帕金森综合征和RBD。MSA-P型患者多不伴有痴呆、波动性认知障碍与视幻觉，可早期出现进展性的严重自主神经功能障碍。两者可借助结构MRI和分子显像进行鉴别。
（四）皮质基底节综合征（CBS）
CBS患者常出现不对称的四肢肌强直或运动不能、肌张力障碍和肌阵挛，同时可出现口颊或肢体失用、皮质复合感觉丧失和异己肢体。MSA-P型患者四肢肌强直多对称，且少见口颊或肢体失用、皮质复合感觉丧失以及异己肢体等，两者可借助结构MRI和分子显像进行鉴别。
（五）散发性成年起病型共济失调（SAOA）
SAOA主要指成年发病的、没有明确家族史的进展性共济失调患者，现病因未明，患者疾病进展相对较慢，不出现严重的自主神经功能障碍。MSA-C型患者可早期出现进展性的自主神经功能障碍，借助MRI、DAT-SPECT进行鉴别。
参考文献：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会, 帕金森病及运动障碍学组. 多系统萎缩诊断标准中国专家共识（2022） [J] . 中华神经科杂志, 2023, 56(1) : 15-29.
编辑 | 董晓慧
审核 | 柳海霞
