来源：北一心语
前言尽管接受了及时的血运重建治疗和相关药物治疗，急性心梗后的再发心脏事件仍然很常见。如何准确预测心梗后再发心脏事件的高危患者是目前亟待解决的问题。既往研究已证实心梗后再发心脏事件通常由非心梗罪犯斑块所引起，所以，识别出高危斑块成为预测再发心脏事件高危人群的一个重要思路。
血管内超声等腔内影像学可以识别一些高危斑块的特征，包括薄帽的纤维粥样斑块、富含脂质的斑块等，这些特征已被证明与未来的冠脉事件，特别是冠脉血运重建事件相关。但这类检查对设备和人员技术有较高的要求且带来一定风险，很难进行普遍地推广。随着心血管无创影像学技术的进步，冠脉CTA结合正电子发射断层扫描（PET）可以对冠脉斑块的解剖学特点和生物学性质进行评估，并识别冠脉斑块的活动度。氟18标记的氟化钠摄取已知可作为冠脉粥样斑块富含脂质坏死核心驱动的活跃钙化的标记，与冠脉钙化的进展有关，并与致死性及非致死性心梗风险增加相关。
本研究旨在探索结合18F-氟化钠PET与冠脉CTA评估得到的斑块活动度是否与近期心梗患者未来再发心脏事件风险相关。
方法本研究为一项跨国多中心前瞻性纵向队列研究，4个国家的9个中心参与了该研究。从2015年9月至2020年2月，来自参与中心的50岁以上并有近期I型心梗（21天内）患者，若符合多支血管病变（至少2支主要心外膜冠状动脉50%以上狭窄或既往接受过血运重建）则有准入条件；排除标准包括未行知情同意、怀孕患者、预期生存小于2年、肾功能不全、房颤、以及具有PET、增强CT禁忌症者。
研究者从冠脉CTA图像中提取全血管管状图像以及感兴趣区域的局部三位体积图像，并进一步在PET扫描图像中找到对应区域计算冠脉微钙化活动度（CMA），兼顾氟18-氟化钠摄取信号的体积及强度。具体计算方法类似于Agatston钙化积分的计算方式。得到的CMA结果对患者及随访人员采取盲法。随访时间最短为2年，主要临床结局为心脏性死亡及非致死性心梗；但后续由于事件率较低，研究者将主要结局扩展至包括非计划性血运重建。次要终点包括全因死亡、心脏性死亡和心梗的复合终点，以及主要结局中的各个单独项。
结果共有704名患者最终进入研究。平均年龄63.8岁，85%为男性患者。其中421名患者（60%）其CMA>0；但这部分患者与剩余40%的患者（CMA=0）在CAD-RADS 2.0评分，GRACE评分以及冠心病严重程度上并未发现显著区别。
693名患者完成了共计2582人年的随访，其中141名患者（20%）发生了主要临床终点，随访期间的临床事件发生情况如表1所示，主要临床结局及次要临床结局的生存曲线分析如图1及图2所示。CMA>0的患者与CMA=0患者在主要临床终点的发生上无显著性差异。对于非计划性血运重建，两组患者间也未发现显著性差异。但对于心脏性死亡和非致死性心梗的复合终点，CMA>0组患者的发生率显著高于CMA=0患者（11.2% vs. 6.7%；HR=1.82， 95%CI [1.07-3.10]; P=0.03）。CMA>0患者在全因死亡风险方面同样显著高于CMA=0患者（3.2% vs. 7.1%; HR=2.43, 95%CI [1.15-5.12]; P=0.02）。
表1. 临床结局调整分析结果
图1. 主要结局及其分项的生存分析
图2. 其他次要结局生存分析
结论本研究发现冠脉粥样硬化斑块活动度（CMA），与主要复合终点（心脏性死亡、非致死性心梗、非计划性血运重建）无明显相关。在次要终点分析中，冠脉斑块活动度与心脏性死亡与心梗的复合终点风险相关，并与全因死亡风险相关。
心语点评本研究采用PET联合冠脉CTA的方式，对近期心梗患者总体冠脉斑块活动度进行了评估，研究结果显示，患者冠脉斑块活动度与心脏性死亡以及急性心梗组成的复合终点风险相关。但当加入非计划性血运重建至复合终点之后，患者冠脉斑块活动度与复合终点间未能达到显著相关。正如文章讨论部分中所提到的，本研究随访人群主要事件发生的时间较为集中在随访的第1年，提示这些事件的发生与急性心梗事件、罪犯病变的特点以及急性事件的治疗紧密相关，而本文采用的是整个冠脉循环中粥样斑块的活动度，其预测事件的特异性可能相对不足。本研究所入选的都为发生I型心梗的多支血管病变患者，若分别计算非罪犯血管和罪犯血管的冠脉斑块活动度，甚至单独计算罪犯病变的相关指标，其与再发心血管事件的相关性也许会有更多发现。更多研究还需要进一步进行以不断发现和优化预测急性心梗后再发心血管事件的无创化方法。
参考文献：
Moss A, Daghem M, Tzolos E, et al. Coronary Atherosclerotic Plaque Activity and Future Coronary Events. JAMA Cardiol. 2023;e231729.
