作者：小可真 天津市胸科医院
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心电图就像一个心内科医生朝夕相处的战友，每天都在提供精准的心电信息，对诊断疾病具有不可替代的作用，但心电图又像是一个顽皮的孩童，有时会跟医生开个玩笑，这是怎么回事呢？
故事背景小王是个上班族，平时身体健康、精力充沛，工作之余经常会约三五好友打打球，喝喝酒。
场景一：医院体健中心今天公司组织员工常规体检，小王一早空腹来到体检中心排队。小王心想，公司的福利真是不错，安排体检的医院是本地最大的三甲医院，体检完除了有丰盛的早餐外，还能休息一天。他一边想着，一边随队伍前进，很快就到了诊室门口。
第一项是心脏听诊和测量血压，心率70次/分，血压120/80mmHg。
第二项是测量身高和体重，身高175cm，体重70kg。
第三项是心电图检查，小王躺在检查床上，医生把电极放到相应位置上，就按下“开始”按钮，当医生看到心电图纸上的心电波形后（图1），立马站了起来，让小王躺好别动。小王被突如其来的紧张气氛吓住了，情绪开始紧张起来，虽然不知道为什么，但一动不动躺在床上。为了排除误差，医生随后又记录的两份心电图（图2、3）。
图1 第一份心电图
图2 第二份心电图
图3 第三份心电图
下壁心肌梗死？医生皱起了眉头。
医生开始询问小王的症状，小王被医生严肃的话语搞得有点不知所措。
“你目前有什么不舒服吗？以前有过类似情况吗？”
“我没有感觉什么不舒服……不对，我现在有点心慌、胸闷，以前好像…似乎…也许有过类似情况。”
医生随即喊来了心内科住院总医师，并一起用平车把小王推进了对面的急诊科。
场景二：医院急诊科虽然刚到正常上班时间，但急诊科已经开始忙碌起来了，看到其他躺在平车上的患者，小王越来越紧张，越来越害怕，甚至不知道自己会不会死。想到这，他的脑子开始飞速地旋转，想到自己刚工作几年，还没好好孝敬父母，还没正式谈场恋爱，还没买房，还没买车……，不禁泪水已划过脸颊，要不是因为坚强，肯定会哭出声来。
接诊医生看完之前的几份心电图后，一开始也感觉情况不妙，但又觉得哪里不对，似乎和小王的症状不太相符，于是又做了一份心电图（图4）。
图4 第四份心电图
心电图一出来，在场的几位医生都有点不敢相信，之前的心电图就像是突如其来的狂风暴雨，如今的心电图竟是雨过天晴。带着满脑子的疑惑，几位医生一起询问了主任，主任在看过心电图之后，来到小王面前，再次询问了小王的症状，并对其进行了仔细地体格检查。
“年轻人放心吧，你应该没有什么事，一会儿体检完就回去吧。”主任微笑地说。
小王刚才还感觉是五雷轰顶，现在竟觉得阳光普照了，悬着的心终于放了下来。
故事到此就告一段落了，您明白为什么主任觉得没事吗？
无独有偶，我们先来介绍之前发表在《Circulation》的另一篇病例，这是一位肾衰并长期接受透析治疗的青年男性，近期因需要接受肾脏移植手术进行术前心血管评估，心电图如下（图5）。
图5 术前心电图
仔细看这份心电图，发现肢体导联中只有Ⅱ导联基本正常，这是为什么呢？请看下图（图6）。
图6 左前臂为透析前人为制造的动静脉瘘
心电图和动静脉瘘有什么关系呢？再看两图（图7、8）。
图7、8 额面六轴系统图
我们发现，根据额面六轴系统图分析，凡是与左上肢有关的导联心电图都出现了变化，Ⅱ导联没有左上肢参与，所有没有变化。而当时左上肢电极放置在动静脉瘘之上。为了炎症推测，将左上肢电极更换在没有动静脉瘘的部位，请看下图（图9），心电图没有出现异常的T波。
图9 更换位置后的心电图
回看文章开头的病例，只有Ⅰ导联没有变化，根据额面六轴系统图分析，导致心电图变化的因素与左、右上肢无关，那影响因素可能在下肢，根据主任查体，发现最初放置电极的位置有明显的动脉搏动，当更换位置后心电图恢复正常。
了解到这个原因后，您有没有想过为什么异常波形发生在T波？可能于心脏收缩后至动脉搏动位置存在延迟，当心脏开始舒张时，肢体动脉才开始收缩，因此会在T波出现异常。
另外，在本文开始的病例中，作者还介绍了各个肢体导联的电压计算公式，有兴趣的您可以自己推导一下（图10）。
图10 肢体导联电压计算公式
对于心电图这位朋友，我们需要通过夯实自己的基础，才能避免被他戏耍。
参考文献
1. Duan H, et al. A Series of Abnormal ECGs: Are They Benign or Sinister? Circulation. 2023, 147(18): 1407-1410.
2. Sotananusak T, et al. Asymptomatic ST-Segment-Elevation ECG in Patient With Kidney Failure. Circulation. 2018, 137(4): 402-404.
3. 2.张新民. 临床心电图分析与诊断（第2版）. 人民卫生出版社. 2018年: 68.
