来源：循环在线

本期病例分享来自山东大学齐鲁医院老年医学科肖云玲教授和美国北卡罗莱纳大学教堂山分校周瑞海教授于2023年7月3日发表在JAMA Intern Med杂志“临床心电图挑战”专栏。一位60多岁患者因“突发胸痛加重6小时，伴呼吸急促、大汗”通过急救医疗服务(EMS)就诊于我院。既往无已知心脏病史。到达急诊室(ED)时，患者持续胸痛，疼痛强度评分为8分(满分10分)。查体提示无发热，血压127/79 mmHg，心率106次/分，呼吸频率为22次/分。心肺检查未见明显异常。急诊记录心电图显示ST段抬高(STE)，II、III和aVF导联STE振幅可达2 ~ 3 mm，胸前导联STE振幅较小(图A)。但再次在急诊室记录的心电图提示下壁导联STE消失，III及aVF导联出现T波倒置，V2-V3导联STE更明显，I、aVL导联新发STE（图B），由于持续性胸痛及心电图异常，启动ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊疗流程。紧急为患者行心导管检查和冠状动脉造影术。问题：持续性胸痛患者出现定位导联游走性ST段抬高最可能的病因是什么？临床病程冠状动脉造影显示无明显冠状动脉疾病(CAD)，左室收缩功能正常，无明显节段性室壁运动异常。左室舒张末期压(LVEDP)正常，测量值为12 mmHg。在第一次心电图后88分钟记录第三次心电图显示，I和aVL导联STE消失，但V2-V5导联STE较明显(图C)。经胸超声心动图(TTE)显示左、右心室大小及收缩功能正常，少量心包积液。心肌肌钙蛋白I水平在正常范围内。连续测量C反应蛋白(CRP)水平显著升高，分别为11.4和12.1 mg/dL(正常和1 mg/dL)。诊断为急性心包炎，给予秋水仙碱和阿司匹林治疗。2天后复查心电图，除aVR和V1导联外，其余导联ST段均广泛性抬高，PR段持续性压低。图. 伴随持续性胸痛记录的三份心电图A.急救医疗服务(EMS)首次记录ECG显示II、III和aVF导联ST段显著抬高(STE)。B.急诊室(ED)记录的心电图，记录第一次心电图25分钟后，显示下壁STE消失，III和aVF导联新发ST段压低(STD)和T波倒置。I、aVL导联STE，V₂-V₃导联STE。C.记录第1份心电图后88分钟的心电图显示，I和aVL导联STE消失，但V2至V5导联STE更明显。PR段持续性压低，如图A至C所示，特征性PR段压低由红色箭头表示。讨论心包炎是指心包的炎症，是最常见的心包疾病。目前缺乏急性心包炎的流行病学数据，但在北美和西欧，有5%因胸痛而急诊入院的患者确诊为急性心包炎。根据基础病因，以及4种主要表现(包括胸痛、心包摩擦音、心电图改变和心包积液)中的至少2种，可以诊断急性心包炎。炎症标志物的升高和心包炎症的影像学证据可能有助于明确诊断及病因。急性心包炎的典型心电图改变通常包括4个阶段，尽管并非所有的心包炎患者在每个阶段均出现典型心电图表现。第1阶段持续数小时至数天，表现为广泛性STE，伴直立T波、PR段等电位或压低。第2阶段，ST段恢复到基线水平，T波变平，可能持续数天至数周。第3阶段，ST段恢复正常后出现弥漫性T波倒置，可能持续数周。第4阶段代表T波改变在几个月内逐渐消失。本例患者根据胸痛、ST段抬高、PR段压低，冠状动脉造影术提示无冠心病、室壁运动正常、肌钙蛋白水平正常、心脏彩超提示少量心包积液、CRP水平明显升高，诊断为急性心包炎而非STEMI。有趣的是，该患者的STE在各导联分布上呈现一种动态游走模式，但PR段压低在心电图演变过程中持续存在。急性心包炎患者的STE通常是多导联广泛分布，与冠状动脉分布的定位不一致，尽管有局限性STE的病例报道，大多数是在透壁性心肌梗死后，或少数在心肌心包炎或心包炎中。据目前所知，本例患者是首次报道的因心包炎引起的定位导联ST段游走性抬高。急性心包炎引起心电图改变的机制与STEMI不同；STEMI是由梗死心肌和邻近正常心肌之间的损伤电流引起STE，而急性心包炎是由炎症心外膜和下层心肌间的电流引起，因为壁层心包没有电信号。一般来说，心包炎引起的STE反映了电流从心外膜流向胸腔，然后经大血管和心房返回心脏。急性心包炎时部分导联游走性STE可能是心外膜动态炎症分布的结果。与STEMI不同，该患者的心电图改变提示急性心包炎的特征。STE形态呈凹面向上型，与STEMI的冠状动脉分布不一致。心电图改变的另一个特征是PR段持续性压低，这是心包炎非常特异的心电图征象，尽管不是在所有心包炎患者中都可见到。PR段压低的机制被认为是心外膜下心房损伤，除aVR和V1导联可见PR段抬高外，所有导联均可发生PR段压低。任一导联PR压低对诊断心肌心包炎的敏感性为88.2%，特异性为78.3%。本例中观察到的胸前导联和肢体导联的PR段压低鉴别诊断心肌心包炎和STEMI的阳性预测值为96.7%，阴性预测值为90%。要点总结：

类似STEMI的心包炎或心肌心包炎中很少有报道定位导联ST段抬高，但据目前所知，这是首例在急性心包炎中发生定位导联游走性ST段抬高的报道。

持续性PR段压低作为一种非常特异的心电图征象，有助于早期鉴别急性心包炎和STEMI。

由于治疗策略不同，及时鉴别心包炎和STEMI可避免在某些临床情况下对STEMI进行有创手术或溶栓治疗。

参考文献:JAMA Internal Medicine Published online July 3, 2023.

专家简介

肖云玲，心血管内科学博士，副主任医师，山东大学齐鲁医院老年医学科副主任，老年心血管一病区主任。擅长冠心病介入性诊断与治疗、永久性心脏起搏器植入术、ICD及CRTD植入术，慢性心力衰竭的诊疗与管理。目前任中华医学会心电生理和起搏分会山东电生理女医生联盟常务委员，山东省心功能研究会常务理事，山东省微量元素科学研究会心血管分会副主任委员，山东省医学会老年医学分会康复学组副组长等社会兼职。承担国家自然科学基金项目2项，发表相关专业文章10余篇。

周瑞海医生于1990年考取中国卫生部及日中医学协会Sasagawa医学奖学金，赴日本大分医科大学从事临床药理及治疗学研究（1990-1991），师从时任日本国家临床药理学会主席中野重行教授（Shigeyuki Nakano）。1999-2001年获得日本国家科技厅特别研究奖，赴日本国家心血管病研究中心（大阪）师从病因部部长宫田敏行（Toshiyuki Miyata）教授，从事心血管病分子遗传学研究，期间发现克隆人心脑特意表达基因NDRG-4，并在国际上命名NDRG基因家族，被广泛引用。周医生后赴美国加州大学（University of California, Riverside)继续深造，从事博士后（postdoctoral）生物医学研究，2004年赴托马斯-杰斐逊大学（Thomas Jefferson University ）从事基础到临床应用的过渡医学研究，2005年被聘任为该校讲师。赴美期间通过了美国医师执照考试（USMLE），并于2006-2009年被耶鲁大学格林威治医院（Greenwich Hospital）录取，完成内科住院医师培养，2009-2014年被北卡罗来纳大学（University of North Carolina at Chapel Hill）录取并完成常规心脏病及介入心脏病学专科培养。周医生已通过美国专业及亚专业学科考试，获得美国内科、心血管病学、介入心脏病学、及美国血管映像诊断注册医师资格认证，现就职于北卡罗来纳大学心脏内科，从事常规及介入心脏病诊疗。周医生主持过多项中国国家自然科学基金及美国心脏病协会的课题研究，于国际知名专业杂志，包括Circulation、Circulation Research、Genomics、ATVB、European Heart Journal及JAMA Internal Medicine等发表了数十篇研究论文。