周逊 肾内科主任医师

在以往的科普中，肾为先提到最多的就是病史小于一周（7天）的急性肾损伤（AKI）与病史超过三个月（90天）慢性肾脏病（CKD），却很少提到急性肾脏病（AKD）。今天，肾为先重点来谈一谈介于急性肾损伤与慢性肾脏病的“中间地带”的急性肾脏病。

什么是急性肾脏病？它是指急性肾损伤发作后，急性或亚急性损伤和（或）肾功能降低持续8-90天的临床综合征，也是急性肾损伤之后重要的转归期，或获得治愈，或转化为慢性肾脏病。而急性肾损伤的定义是7天之内的肾功能快速下降，而慢性肾脏病的定义是持续三个月以上的肾功能损伤或肾脏结构异常。

肾为先将从如下三个方面来说一说急性肾脏病（AKD）。

一、急性肾脏病的治疗

由于急性肾脏病是急性肾损伤的延续，因此急性肾脏病的治疗原则与急性肾损伤基本相同，其中的关键是早期发现，去除致病因素、密切监测随访、避免使用肾毒性药物，合适的肾脏替代治疗等。

1.随访要求：无论急性肾损伤患者是否已经痊愈，都应该到肾内科随访。我们发现，只有50-69%的病例在急性肾损伤发生3个月内进行了血肌酐的检测，而评价蛋白尿水平的比例就更少。因此，需要在急性肾损伤发生或出院后定期随访，是非常重要的。其中，最重要是尽可能避免使用肾毒性药物，如果确实需要使用，则要评价肾毒性的作用机制，无论是由于直接的肾小管毒性（如氨基糖甙类的直接作用），肾血管收缩（如非甾体类抗炎药和造影剂），间质性肾炎（如非甾体类抗炎药和β-内酰胺）或晶体形成（如阿昔洛韦引起），均应考虑AKD所处的分期。

2.药物调整：急性肾脏病时的药物调整需要根据患者所选择的药物种类、剂量及肾功能状态进行综合考虑。需要了解急性肾损伤的转归情况，在治愈（已经逆转）？还是还在持续中？或者说进展到慢性肾脏病的可能性有多大？然后再对患者所使用的药物进行调整，包括药物清除率的变化（依赖于肾小球和小管功能和非肾脏途径的代谢）和肾功能下降（较低的肾小球滤过率）引起的药代动力学参数的变化等。

3.治疗病因：急性肾脏病的病因较急性肾损伤更为广泛，可通过临床确诊，少数需要进行肾脏活检术以明确其病理类型，从而指导用药。急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、细胞性新月体肾炎及血栓性微血管病是最常见的病理改变。除了肾前性急性肾损伤需要及时纠正低灌注因素及补充血容量之外，对于疑似及急性间质性肾炎的患者需停用可疑药物，经确诊之后给予糖皮质激素等治疗；新月体肾炎及血栓性微血管病等严重病理类型的急性肾脏病应根据临床病情加用糖皮质激素联合免疫抑制剂等治疗，以及联合血浆置换等手段治疗原发病。肾后性梗阻因素引起的急性肾损伤，则需及时请泌尿外科会诊予以解除梗阻。

二、急性肾脏病的预防

1.关注高危人群：老年人，本来就患有慢性肾脏病、以及合并高血压、糖尿病、动脉硬化性疾病与营养不良的人群，等都是急性肾脏病的高危人群，这类人群在药物的选择上、发生感染之后与容量不足时的治疗上、准备使用造影剂检查时，以及手术治疗围手术期的处理上，需要警惕肾损伤的发生。

2.保持肾脏灌注与不能让肾脏缺水：一直让肾脏灌注处于低血容量和低血压状态是影响肾脏灌注诱发急性肾损伤的重要因素。对于容量不足的患者，积极的液体复苏（补充液体）、维持稳定的血容量、保持肾脏灌注，可有效预防急性肾损伤，也可早期逆转肾前性急性肾损伤，从而避免急性肾脏病的发生。但液体复苏要避免矫枉过正（补液不能补过头）。

3.维持内环境稳定：高钾血症、代谢性酸中毒是急性肾损伤患者常见的内环境紊乱表现，并且可以互为因果，并形成恶性循环。可通过药物治疗，重症患者则需要血液透析等治疗方式。在开始透析治疗之前，应给予急诊处理。药物治疗措施包括高糖联合胰岛素以治疗高钾血症、钙剂拮抗高钾引起的心脏毒性、使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒等。但对于容量负荷过重和无尿、少尿患者则不适合大量补液，可通过口服降钾树脂达到有效控制和预防高危人群高钾血症的发生。

我们发现，从急性肾损伤，到急性肾脏病，再到慢性肾脏病，病因中，既有容易逆转或治愈因没有及时补充水分的肾前性急性肾损伤及因结石等泌尿系梗阻的肾后性急性肾损伤，也有病情非常凶险的新月体肾炎等肾性急性肾损伤，它们都相当多的患者最终进展为慢性肾脏病的2-4期甚至尿毒症。

还有一种特殊情况，则是慢性肾脏病基础上合并了急性肾损伤之后的治疗不到位，导致慢性肾脏病“又上了一个台阶”，即从慢性肾脏病1-4期上升到慢性肾脏病2-5期，甚至从慢性肾脏病1-2期一下子上升到慢性肾脏病3-5期。等等，其中最为重要的原因之一就是忽略了急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）“中间地带”的急性肾脏病（AKD）的预防与治疗。

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