周逊 肾内科主任医师

经常有肾友会问：我的肾病严不严重？以及预后好不好？或者说以后会不会发展成尿毒症？今天就让肾为先来说一说这方面的问题。发现肾病，每位肾友的情况可能并不相同，有的是因出现水肿等相关症状进一步检查之后发现的，有的是因罹患其它疾病作相关化验检查时发现的，而的则是通过定期健康体检发现的。你是不是会这样认为？出现明显症状的肾病，病情一定就严重，预后一定就不好；没有任何感觉的肾病，病情一定不严重，预后也一定很好！真实情况并不是肾友想的那么简单。肾为先发现，出现高度水肿等明显症状的肾病，有的时候病情反而不严重，预后也非常好（即不会进展成尿毒症）。

既然这样，肾病严不严重及预后好不好，应该从哪里可以看出？

1.水肿肉眼血尿并非肾病严重性症状，引起这一症状的背后疾病才与肾病严重性密切相关

水肿与肉眼血尿是肾病患者常见的症状，尤其是高度水肿与突然出现的肉眼血尿，很多肾友认为肾病严重与预后不好。然而，真实情况并非如此，水肿与肉眼血尿并非肾病严重性症状，比如，高度水肿的微小病变肾病与突然出现肉眼血尿但尿蛋白不太高的IgA肾病，患者的病情都不严重，预后也并不差。再比如，水肿由糖尿病肾病引起的及肉眼血尿由多囊肾病引起的，多提示肾病严重且预后也不好。所以说，引起这一症状的背后疾病才与肾病严重性密切相关。

2.尿蛋白多高并不是肾病严重性的指标，引起尿蛋白升高的原因才与肾病严重性密切相关

尿蛋白3+的肾病一定比尿蛋白1+的肾病严重吗？24小时尿蛋白定量达3.5克的肾病一定比24小时尿蛋白定量仅为1.0克的肾病严重吗？当然不能这样认为，经治疗很快能够获得缓解的原发性肾病综合征（包括其中的微小病变肾病与膜性肾病等），虽然患者的尿蛋白多为3+及24小时尿蛋白定量多超过3.5克，但是病情都不算严重，且预后多数也都很好。因此，尿蛋白多高并不是肾病严重性的指标，引起尿蛋白升高的原因才与肾病严重性密切相关。比如，尿蛋白高是由狼疮性肾炎或糖尿病肾病引起的，相对来说，其病情就比较严重，预后可能比较差。

3.血压升高程度并不是肾病严重性指标，同时存在血肌酐明显升高才是肾病严重性的信号

肾病患者测量的血压达160/100 mmHg的病情一定比血压为150/90mmHg的病情严重吗？当然不能这样认为。关于肾病与高血压的关系，主要是这两种：一是慢性肾病并发高血压，即肾病为“因”，高血压为“果”；二是高血压继发引起慢性肾病，即高血压是“因”，肾病是“果”。无论谁因谁果，关键在于是否同时合并有血肌酐升高或明显升高，血肌酐升的越高，说明肾病就越严重，血肌酐不高且肾小球滤过率也不低，说明肾病不严重。

4.血肌酐高上去的数字并不是肾病严重性指标，其高上去时间太长才是肾病严重性的标志

你以为血肌酐高上去的数字达300-400μmol/L的肾病一定比血肌酐为200μmol/L的肾病严重？当然不能这样认为，有经验的肾内科大夫并不看重血肌酐这一数字，更看重血肌酐高上去的时间到底有多久。血肌酐高上去的时间越短，经积极治疗后，就有希望逆转，病情就轻且预后也好；相反的是，血肌酐高上去的时间越长，虽经治疗，逆转的希望也小，病情就重且预后也差，尤其是超过3个月。

5.血清白蛋白低并不是肾病严重性指标，其低到有相关并发症与免疫功能极度低下才严重

你以为血清白蛋白只有20g/L的肾病就一定比血清白蛋白为25g/L的肾病严重？当然不能这样认为。虽然血清白蛋白越是低，肾病综合征患者就越容易出现高凝状态，但是并不一定都会出现血栓与栓塞性等严重并发症，免疫功能并不总是那么差。这样的话，肾病并不算严重，及时规范治疗后，预后也不会差。然而，当患者并发了血栓或栓塞性并发症或存在免疫功能极度低下时，多提示肾病严重及预后差。

6.彩超显示双肾肿大并不是肾病严重标志，彩超显示双肾明显萎缩才是肾病严重性的标志

你以为彩超显示双肾是肿大的肾病一定比双肾正常大小或双肾萎缩的肾病严重？当然不能这样认为。通常来说，彩超显示双肾是肿大的，相对于双肾正常大小与双肾萎缩，肾科大夫反而是“高兴”的。这是因为，经及时规范治疗后，绝大多数双肾肿大的肾病是急性的或可逆的，比如初发或复发的原发性肾病综合征就是如此，多数患者的病情并不严重且预后也多比较好。相反的是，肾病患者检查彩超显示的双肾是明显萎缩的，多提示肾病严重且预后也差，比如慢性肾脏病4-5期患者就是如此，病情重且预后差。

总结一下：想弄清楚肾病患者的病情是否严重及预后如何，不仅不能只看尿蛋白、尿红细胞、血压、血清蛋白、血肌酐及肾脏大小等某一个指标及数值大小，而且还不能静止地看而应该动态观察它们的变化情况，以及这些指标高了或低了已有多久，等等。这还得由经治的肾科医生根据具体病情综合分析与判断。

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