周逊 肾内科主任医师

肾科医生通常会将慢性肾脏病（CKD）分为五期，分别为CKD 1期、CKD 2期、CKD 3期、CKD 4期及CKD 5期，其分期标准则是以估算肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（CCr）作为依据。一般将eGFR或CCr大于60ml/min的慢性肾脏病1期与2期（CKD 1-2期）称为慢性肾脏病早期。不同于慢性肾脏病中期（CKD 3-4期）与晚期（CKD 5期），规范治疗与科学管理的慢性肾脏病早期患者有希望避免将来进展为尿毒症。同样，不同于慢性肾脏病中晚期，慢性肾脏病早期重点关注、次要关注及无需关注的指标也是不一样的。

对于原发性肾小球肾炎来说，若处于慢性肾病早期，患者应该重点关注、次要关注及无需关注的指标到底是什么？

一、慢性肾脏病早期重点关注应是如下两大指标：

尿蛋白（PRO）

由于尿蛋白是造成慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素，因此才需要对肾功能正常或基本正常的原发性肾小球肾炎患者的尿蛋白重点关注。关于尿蛋白，患者不能仅关注尿常规中尿蛋白的“+”号有几个，更应该关注患者的24小时尿蛋白定量有多少克g（或多少毫克mg）。如果24小时尿蛋白定量持续超过0.3g（300mg），就应该积极治疗，沙坦、普利、列净及非奈利酮等“力量弱”的药物都可以根据病情选择使用，必要时还可以加用激素与免疫抑制剂等“力量强”的药物，总之应尽可能将24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克以下。

血压（BP）

由于高血压也是造成慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素，因此才需要对肾功能正常或基本正常的原发性肾小球肾炎患者的血压进行重点关注。关于血压，患者不能仅关注一天中的某一个时间点（如早晨）的血压，更应该关注一天中多个时间点（如早晨、中午及睡前等）的血压。患者的血压千万不能满足于降至140/90mmHg以下。如24小时尿蛋白不能降至1.0g以下，应尽可能将患者的血压保持在120/75mmHg以下可耐受的更低水平。降压药的选择，首选还是沙坦或普利类药物，如血压仍然不能达标，还可加用地平类、洛尔类或唑嗪类降压药，确保血压控制达标。

二、慢性肾脏病早期次要关注应是如下两大指标：

血肌酐（SCr）

不同于尿蛋白与高血压，血肌酐并不是慢性肾脏病进展的危险因素，它只是慢性肾脏病严重程度的一个表现或指标。对于慢性肾脏病早期来说，只要能够将患者的尿蛋白与血压控制达标，血肌酐这一指标并不会出现大的变化，除非合并了急性肾损伤（AKI）。因此，不同于尿蛋白与血压，在正常治疗的情况下，血肌酐只需次要关注即可。当然了，若患者治疗不正规或不治疗或乱用药（含有肾毒性药物），血肌酐才需要重点关注。

尿红细胞（RBC）

尿红细胞超标，也称为血尿，分别为肉眼血尿与镜下血尿，肾小球肾炎患者出现血尿，一般都为肾小球源性血尿，除非同时合并了尿路感染。当患者突然出现肉眼血尿或镜下血尿加重，多为上呼吸道感染或肠道感染诱发引起的，及时抗感染治疗，就可让尿红细胞降下来，它并不会对患者的肾功能产生太大的影响。就算平时没有降至正常范围，尿红细胞对肾功能的影响也非常有限。因此，尿红细胞也要关注，但仅次要关注即可。

三、慢性肾脏病早期无需关注应是如下一个指标：

尿潜血或尿隐血（BLD）

尿潜血或尿隐血，即尿中有潜在的出血，却并不是真正的尿中红细胞超过正常。有肾病的患者容易出现尿红细胞超标，同时尿潜血通常也会呈现“BLD +-+++”；没有肾病的人群尿中可以不出现尿中红细胞超标，但是尿潜血有时也会呈现“BLD +-++甚至+++”。因此，尿中出现潜血，有的时候连肾病都诊断不了，更不要说对肾功能有什么影响了。所以说，慢性肾脏病早期无需关注应该就是尿隐血或尿潜血（BLD）了。

对于继发性肾小球肾炎或肾小管间质性肾炎来说，若处于慢性肾病早期，患者应该重点关注、次要关注及无需关注的指标会与原发性肾小球肾炎引起的慢性肾脏病早期不同。简单来说，糖尿病引起的糖尿病肾病，重点关注的指标则是血糖、血压与尿蛋白；处于慢性肾脏病早期的狼疮性肾炎，重点关注的指标则是抗ds-DNA与血C3等狼疮活动性指标；等等，由于不是今天肾为先讨论的重点，在这时里就不一一细说了。

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