周逊 肾内科主任医师

关于治疗肾病，总感觉绕不开糖皮质激素（以下简称“激素”）这一类药物，醋酸泼尼松片、甲泼尼龙片及甲基强的松龙注射液等，都属于这类激素。由于激素有很多副作用，所以不少使用过的肾友对再次使用激素会有很多抵触情绪。确实，在相关《诊疗规范》中，有不少肾病都会提到激素的使用，比如24小时尿蛋白定量超过1.0克的IgA肾病、微小病变肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎及ANCA相关肾炎等等。然而，由于激素有满月脸、水牛背、骨质疏松、免疫功能下降、消化道出血、类固醇性糖尿病、影响儿童发育及股骨头坏死等很多副作用，因此也限制了激素的广泛应用。

一方面，相关指南要求使用激素治疗肾病；另一方面，使用激素后会带来很多副作用。面对如此复杂的局面，经治医生与肾病患者又该如何抉择？或者说，不用激素，该如何治疗肾病？其实，不用激素，也可以治好肾病。肾为先将从如下四个方面探讨这个问题。

1.绝大多数肾病根本无需使用激素

在笔者经治的肾病中，由于绝大多数患者都在外院治疗过，肾为先发现，存在滥用激素现象。某些不正规医院常常给不需要使用激素的患者使用激素，而且使用剂量还不算小。带来的后果则是，疗效并没达到，副作用却不少。相对于需要使用激素的肾病人群，更多的患者根本无需使用激素。比如仅有极少量蛋白尿的IgA肾病、慢性间质性肾炎、高血压性肾病及糖尿病肾病等很多肾病都不需要使用激素。

2.部分肾病有激素使用的绝对禁忌

按照指南，患者是可以使用激素的，但是由于患者存在了激素使用的绝对禁忌症，因此也不可以选择使用激素。关于绝对禁忌症，主要包括患有严重的精神疾病史、未控制的严重感染、合并有血糖难控制的糖尿病、股骨头坏死、妊娠期及重症高血压等。遇到这种情况，即使指南中提到可以使用激素，经治医生与肾病患者也不能选择使用激素。否则，会有更加严重的后果。

3.有激素使用相对禁忌者也可不用

按照指南，患者也是可以使用激素的，但是由于存在激素使用的相对禁忌症，因此也不可以选择使用激素。关于相对禁忌症，主要包括既往患有肺结核或肺外结核、过去有溃疡病史、慢性感染性疾病、高血压、糖尿病及心肾功能不全等。遇到这种情况，就需要经治医生与肾病患者权衡利弊作出选择，这其中就可以不选择激素。与绝对禁忌不同的是，相对禁忌的患者并不是不能使用激素，只是使用激素后更需关注其副作用。

4.可用比激素副作用更少的替代药

前面已经说过，既有激素使用的绝对禁忌症，也有激素使用的相对禁忌症，就会出现这种情况，即完全不能使用激素与最好不用激素。可是，面对肾病病情，仅使用一般治疗，患者的明显升高的尿蛋白、已经低下去的血清白蛋白、已经超标的血肌酐或疾病还处于活动期等情况，仍然必须使用“猛药”，因此就需要找到“替代药物”。这样说，或许肾友并不能真正弄清楚，下面还是举例说一说不用激素是如何治好肾病的。

还是以常见的肾病综合征为例，这其中又最为常见的是这三种病理类型，分别为微小病变肾病、IgA肾病及膜性肾病。

一.微小病变肾病：

如果无禁忌（包括绝对禁忌与相对禁忌），通常都会首选激素治疗，主要药物中还使用到如环磷酰胺等免疫抑制剂。然而，当患者不能使用或不能继续使用激素（如激素使用后儿童不怎么长身高）时，这个时候就要考虑使用“他克莫司”等药物来作为“替代药”，同样也能够起到不错的治疗效果，也能治好肾病。

二.IgA肾病：

如果无禁忌（包括并非少量蛋白尿及/或肾脏病理并不是以硬化与纤维化为主），通常也会首选激素治疗，主要药物中还使用到如来氟米特等免疫抑制剂。然而，当患者不能使用或不能继续使用激素（如已经出现较为严重的股骨头坏死）时，这个时候就要考虑使用“雷公藤多甙片、来氟米特、吗替麦考酚酯或羟氯喹”等药物来作为“替代药”，同样也能够起到不错的治疗效果，也能治好肾病。

三.膜性肾病：

如果并非低危组（即24小时尿蛋白定量小于3.5-4.0克、血清白蛋白大于30g/L、肾功能完全正常），通常也会首选激素治疗，主要药物中还会使用到如环磷酸胺或他克莫司等免疫抑制剂。然而，当患者不能使用或不能继续使用激素（如已经出现较为严重的类固醇性糖尿病）时，这个时候就要考虑单用他克莫司或环孢素，或他克莫司或环孢素等配合雷公藤多甙片、来氟米特、吗替麦考酚酯或羟氯喹等其它免疫抑制剂，或配合使用利妥昔单抗等药物来作为“替代药”，同样也能够起到不错的治疗效果，也能治好肾病。

总之还是那句话，不用激素，同样也能治好肾病。然而，不能因为不用激素也能治好肾病，患者就都不选择激素治疗肾病。尽管激素有诸多副作用，然而到目前为止，激素治疗肾病的地位，其它任何药物依然无法完全替代。

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