房颤是血栓栓塞事件（包括卒中、心血管事件和死亡）的主要危险因素，约影响我国487万人，给公共卫生事业造成了沉重负担。为了降低与房颤相关的血栓栓塞事件风险，指南建议患者进行长期抗凝治疗。然而，房颤患者成功进行导管消融后，是否该停止抗凝治疗，目前尚未达成共识。文本汇总了房颤患者成功消融后关于抗凝治疗应该做的5件事，希望对你有所帮助。01现有指南建议房颤导管消融成功后至少进行2个月的口服抗凝治疗
《美国家庭医师协会（AAFP）新发房颤药物治疗指南》推荐，将直接口服抗凝药（DOAC）作为房颤患者相关血栓事件预防的一线治疗药物（除外机械瓣膜患者）。对于机械瓣膜患者，应将维生素K拮抗剂（如华法林）而非DOAC作为一线治疗药物。ARISTOTLE随机、双盲试验对18201例房颤及合并额外卒中风险的患者进行比较。研究发现，阿哌沙班可显著降低21%的卒中及全身性栓塞风险。虽然研究发现华法林可有效预防卒中，但出血风险显著高于应用DOAC患者，且需要定期监测，从而使其成为一种不太理想的选择。然而，尽管如此，在人工瓣膜置换、抗磷脂血症或胃肠道出血风险增加等情况下，华法林也应作为一线抗凝药物来替代DOAC。关于房颤导管消融术后的抗凝治疗，《HRS/EHRA /ECAS/ APHRS/ SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识》建议在手术成功后至少应用DOAC或华法林抗凝2个月。2个月后，应根据患者的卒中风险因素，基于医患共同决策，决定是否停止或继续应用抗凝药物进行治疗。02研究提示房颤导管消融成功后患者的卒中发生率较低，或不需要进行长期抗凝治疗
一项纳入3355例进行房颤导管消融患者的多中心研究显示，2692例房颤在成功进行消融后3-6个月停止口服抗凝治疗，其中仅两例患者（0.45%）发生了缺血性卒中，无其他血栓栓塞事件报告。非口服抗凝组和口服抗凝组分别有1例（0.04%）和13例（2%）患者发生了大出血事件（P<0.0001）。尽管该研究结果倾向于在成功消融后停止口服抗凝治疗（即使在有中高血栓栓塞事件的患者中），但仍需进行大规模随机试验验证。一项大规模倾向性匹配试验对24244例房颤患者进行回顾性分析显示，导管消融组（12122例）有0.5%的患者在消融术后30d经历了围术期卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。与复律组相比，在术后30d内，消融组患者的卒中和TIA风险显著降低。该研究证实了导管消融在预防术后30d内卒中和TIA的有效性。03虽然研究提示成功消融后有望停止进行抗凝治疗，但必须考虑研究局限性
尽管有研究表明导管消融治疗房颤的有效性，并支持消融成功术后几个月内可停止口服抗凝治疗，但仍存在某些局限性，不适用于卒中高风险患者。大多数研究仅包括卒中和血栓栓塞事件低风险患者为主要局限性之一。为量化卒中风险，可使用的CHA2DS2-VASc卒中评分量表对患者进行卒中风险评估，以明确患者是否需要进行长期口服抗凝治疗，主要包括充血性心衰/左室功能障碍、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或TIA或血栓栓塞、血管疾病、年龄、性别。若评分＞2分应进行口服抗凝治疗。在既往讨论的多中心和回顾性研究中，治疗组仅少数患者的CHA2DS2-VASc评分>2分。其中，对2692例在消融后数月内停止抗凝治疗的患者进行的多中心研究显示，仅13%的患者（347例）CHA2DS2-VASc>2分，提示患者无论是否进行抗凝治疗，卒中风险均较低。04尽管多项研究提示成功消融后停止抗凝治疗患者的血栓栓塞事件风险较低，但在某些情况下应进行长期抗凝治疗
一项综述类回顾性分析发现，大多数指南支持在成功消融后数月内停止抗凝治疗。然而，考虑到CHA2DS2-VASc评分＞2分患者的血栓栓塞事件增加，该研究结果同样支持此类患者进行长期、持续的抗凝治疗。值得注意的是，这篇综述还存在两个主要的局限性：①综述中包括大量回顾性研究，增加了混淆和偏倚风险；②部分患者可能经历过无症状血栓栓塞事件。因此，作者认为，未来或可使用监测设备（如智能手表、植入式心脏监测仪）提高对无症状事件的监测。05口服抗凝治疗的出血风险可能超过预防血栓栓塞的获益
出血风险增加是部分临床医生在导管消融成功后不久便停用抗凝治疗的主要原因之一。丹麦的一项纳入4050例首次接受房颤消融术患者的研究发现，3个月后停止口服抗凝治疗不会显著增加血栓栓塞事件的发生率，但继续使用抗凝药物可增加严重出血风险。研究者建议进行随机对照试验进一步验证。为降低出血风险，目前指南支持患者在每次随访时进行经验证的出血风险评估。具体而言，美国胸科医师学会（ACCP）和AAFP建议使用HAS-BLED评分进行验证，包括高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史/出血倾向、INR易波动、老年、药物/酒精。HAS-BLED评分范围从0-10分；得分＞5分的患者被认为是出血高危人群，此类患者可能不适合进行长期口服抗凝治疗。总体而言，在房颤导管消融成功后停止或继续口服抗凝治疗的决定应基于患者的卒中和出血风险。尽管CHA2DS2-VASc评分>2分的患者应考虑长期抗凝治疗，但该决定应与其出血风险评分进行权衡，以明确预防卒中的获益是否大于出血风险的增加。医脉通编译自：Alissa Hershberger. To Cease or Not to Cease Anticoagulation After Successful AF Ablation: 5 Things to Know. Medscape. May 25, 2023.
