肝移植是全世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一，我国自20世纪90年代起肝移植事业发展迅猛，在移植数量和质量方面均已达到世界发达国家水平，取得了巨大的进步[1]。
然而肝移植手术复杂，围术期管理极其关键，尤其是血小板的管理，因为终末期肝病患者常常伴有血小板减少症，特别是肝硬化和肝衰竭的患者，其发生率可高达78%[2]。
因此，能否有效地管理肝移植围手术期的血小板减少症，是肝移植成功与否的重要因素之一。今天我们邀请到了天津市第一中心医院的张雅敏教授，为我们详细介绍肝移植围术期血小板减少症的管理。
血小板是肝移植围术期
关注的重点
血小板在机体凝血过程中扮演着重要的角色，首先，当血管受损时，血小板被激活并改变形状，通过特定的受体粘附于受损部位。随后，它们会释放多种活性物质，吸引更多血小板并促进它们的聚集，形成初级止血塞。这些血小板聚集体不仅临时封堵了受损血管，阻止继续出血，还能激活凝血级联反应，最终转化成纤维蛋白形成稳定的血栓，完成二期止血。因此，如果肝移植围术期血小板数量不足，将会大大增加术中和术后出血的风险，严重影响肝移植手术的成功率。
但是，在终末期肝病患者中，脾功能亢进致血小板破坏过多，肝功能下降致促血小板生成素（TPO）合成减少，术前即出现血小板减少者临床中很常见。在肝移植术中，血液稀释、生理性止血的消耗及病肝切除、新肝吻合的再灌注损伤都将进一步减少外周血循环血小板。同时再灌注后移植肝内血小板虽可以再度迁至外周血液循环，然而止血功能却在移行过程中严重受损。同时，血小板功能还受移植物内过度释放的组织型纤溶酶原激活物影响而有所下降。
因此，在肝移植的围手术期，关注血小板是重中之重的问题。
血小板减少症对肝移植患者
的影响及应对策略
通常认为，中度和重度血小板减少症，也就是血小板＜50×109/L是肝移植患者等待器官期间死亡的独立危险因素[3]。同时，PLT数量降低也增加了患者等待器官期间、术中及术后出血风险。因此，在等待器官期间，提高患者血小板计数对改善患者凝血功能、降低肝移植患者围术期病死率具有十分重要的意义。
对于术前出现血小板减少症的患者，我们会依据患者的血小板计数及出血风险决定处理方式：血小板计数<50×109/L时，可考虑输注血小板；血小板计数在（50~100）×109/L时，可根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板。对于肝衰竭患者血小板计数尽量维持在（30-50）×109/L范围内。血小板应一次足量输注，通常输注一个治疗剂量血小板，成人（70 kg）可升高（4-8）×109/L血小板。为减少血小板输注，缓解血荒，在非紧急情况下肝移植受者术前、术后也可以应用促血小板生成类药物提高血小板计数，以确保血小板获得足够的提升。
rhTPO是治疗肝移植患者
围术期血小板减少的有效策略
促血小板生成类药物主要包括血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）和重组人血小板生成素（rhTPO）。TPO-RA不是TPO（内源性血小板生成素）的直接替代品，它通过激活TPO受体在模拟TPO的功能，这意味着他们与受体结合的方式与TPO自身可能存在差异。此外，TPO-RA还需要关注一些特定的安全性事件，如血栓风险，肝酶上升，白内障，骨髓纤维化及肝毒性等。
而rhTPO是与内源性TPO结构高度一致的创新药物，直接模拟TPO的作用，生理性调节血小板生成，血栓风险更小，更安全，也是唯一有研究显示对改善肝功能，促进肝再生方面有直接作用的促血小板生成药物。有研究也显示rhTPO可以显著提高肝病患者围手术期的血小板计数，减少血小板输注需求，并降低出血风险，从而提高患者的整体生存率。这对于肝病患者的各种侵入性操作（肝穿刺活检、TACE、射频治疗等）围手术期的治疗来说，是个很好的提升血小板计数的选择[3]。
目前，我们团队对于rhTPO也做了一些深入的研究，我们在小鼠上建立肝硬化伴脾功能亢进模型，随后进行肝移植手术，并对实验组小鼠在术前术后给予rhTPO，对照组小鼠给予同剂量的生理盐水。研究结果显示，rhTPO预处理不仅对接受肝移植的肝硬化合并脾功能亢进小鼠的围手术期血小板减少有治疗作用，而且还显著增强了围手术期的肝功能[4]。临床中也有大量案例证实了rhTPO在肝移植围术期的作用。因此，此研究进一步证实了rhTPO是治疗肝移植患者围术期血小板减少的有效策略。
结语：
肝移植围手术期血小板减少症的有效管理对保证手术成功至关重要。除了传统的血小板输注外，rhTPO作为治疗肝病相关血小板减少症的优选疗法，其优势和潜力不容忽视，可用于治疗不同原因引起的血小板减少，在解决肝移植围术期血小板减少症并促进肝病改善方面更是占据着重要的地位。
专家简介
张雅敏 教授
天津市第一中心医院副院长
外科学教研室主任
肝胆外科、器官移植中心主任医师、博士生导师
“天津名医”“津门医学英才”
专业方向：肝胆外科、肝移植
天津市医学会副理事长、外科学分会副主任委员
天津市普通外科医疗质控中心主任委员
中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会器官移植围手术期管理专业委员会副主任委员
《中华消化外科杂志》《中华肝胆外科杂志》《中华外科杂志》《中华实验外科杂志》《中华肝脏病杂志》《中华肿瘤杂志》《中国普外基础与临床杂志》《Hepatology中文版》 编委
参考文献：
[1] G Y S X Zhong, H Y X H Zhong. Chinese clinical practice guidelines on liver transplantation for hepatocellular carcinoma (2021 edition)[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2022, 21(4): 433-443.
[2]于航,闫涛,孙耀.肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识[J].临床肝胆病杂志,2023,39(10):2307-2320.
[3] Ding JN, Feng TT, Sun W, Cai XY, Zhang Y, Zhao WF. Recombinant human thrombopoietin treatment in patients with chronic liver disease-related thrombocytopenia undergoing invasive procedures: A retrospective study. World J Gastrointest Surg. 2022 Nov 27;14(11):1260-1271. doi: 10.4240/wjgs.v14.i11.1260. PMID: 36504518; PMCID: PMC9727570.
[4] Liu ZR, Zhang YM, Cui ZL, Tong W. Effects of thrombopoietin pre-treatment on peri-liver transplantation thrombocytopenia in a mouse model of cirrhosis withhypersplenism. World J Gastrointest Surg. 2023 Oct 27;15(10):2115-2122. doi: 10.4240/wjgs.v15.i10.2115. PMID: 37969704; PMCID: PMC10642473.
