急性肺血栓栓塞症是呼吸科最常见的直接威胁患者生命的急危重症之一，是仅次于急性心肌梗死和卒中的全球第三常见的危重症。关于肺栓塞的临床诊疗，目前还存在诸多问题，今天是主任查房日，这些问题你能答对吗？
Q1：请问肺栓塞、肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞症的定义是什么？其又有哪些内在联系？肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统称为VTE。
Q2：临床上疑诊和确诊PTE的诊断方法是什么？对于临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议进一步行确诊检查。
常用的确诊手段包括CT肺动脉造影 (computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)、核素肺通气/灌注 (ventilation perfusion scintigraphy，V/Q)、核磁共振肺动脉造影 (magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA)、肺动脉造影。
● 对于血流动力学稳定的PTE疑诊患者，将CTPA作为首选的确诊检查手段。
● 对于血流动力学不稳定的PTE疑诊患者，条件允许情况下，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE；如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，可启动PTE治疗。
● 对于血流动力学不稳定且不适合行CTPA检查的疑诊PTE患者，建议行下肢静脉加压超声（CUS）检查，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，即可启动抗栓治疗。
Q3：PTE发生的危险因素有哪些？肺栓塞的危险因素包括：
①导致血液淤滞的因素：制动/长期卧床、长途航空/乘车旅行、妊娠/产褥期、心衰、血液黏滞度增高等；
②导致血液高凝状态的因素：抗凝血酶缺乏、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体综合征、蛋白C/S缺乏、血小板异常、恶性肿瘤；
③导致血管壁损伤的因素：创伤、外科手术后、中心静脉置管、肿瘤静脉内化疗、植入人工假体、吸烟等。
因此临床上疑似肺栓塞时首先应询问病史，明确患者有无上述危险因素，并且需完善自身抗体全套、风湿系列、抗中性粒细胞抗体、男性肿瘤标志物、易栓症筛查、血栓前四项、抗心磷脂抗体等相关检查。
Q4：为何需对进行肺栓塞危险分层？其危险分层方法是什么？危险分层具有重要的预后评估及临床治疗指导价值，是诊断策略中不可或缺的关键步骤。
表1 肺栓塞的危险分层
注意：在血流动力学稳定的PTE患者中，同时伴有右心室功能不全（RVD）和心脏生物学标志物的升高，为中高危 ；若仅存在两者之一，则为中低危。
Q5：肺栓塞的治疗策略是什么？① 一般治疗
● 合并低血压：去甲肾上腺素；合并休克：肾上腺素；心指数低：多巴胺或者多巴酚丁胺。
● 若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，尽早下床活动。
● 避免用力大便，以免血栓脱落。
② 抗凝治疗
● 尽早抗凝：高度可疑急性肺栓塞，在等待检查的过程中，建议开始抗凝治疗（非口服）5~14天
● 肌酐清除率<30ml/min，不建议使用低分子肝素，建议改用普通肝素。
● 根据临床情况决定何时进行口服抗凝治疗，可使用华法林或新型口服抗凝药。
表2 新型口服抗凝药的特点及在肺栓塞中的用法
注意：达比加群、依度沙班等抗凝治疗前，应先运用肝素等肠道外抗凝药，至少5天。利伐沙班、阿哌沙班，诊断肺栓塞即可运用，不需要先运用肝素等肠道外抗凝药。
● 抗凝疗程至少3个月，延长抗凝疗程，需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的，危险因素去除，一般3个月。找不到原因的，要延长时间，甚至终生抗凝。
③ 溶栓治疗：
● 适应症：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化（如出现心肺功能恶化、严重缺氧）等、
● 溶栓时间窗：一般14天，血栓存在动态形成过程，时间窗不做严格规定。
● 假如存在溶栓禁忌症，有条件则考虑介入或手术。
● 溶栓药物可选择链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），推荐2小时快速溶栓方案。
Q6：慢性肺血栓栓塞症（简称慢性肺栓塞）与慢性血栓栓塞性肺动脉高压被认为是急性肺栓塞的远期并发症，那么究竟什么是慢性血栓栓塞性肺动脉高压，其临床诊疗策略是什么呢？急性肺栓塞经充分治疗后，多数患者的血栓可完全溶解，肺动脉血流恢复正常而治愈。某些急性肺栓塞患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓则可能无法完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化，阻塞肺血管床，称之为慢性肺血栓栓塞症，简称为慢性肺栓塞。慢性血栓进一步继发肺血管重塑，在血栓机械性阻塞基础上加重肺动脉解剖和血流动力学异常，产生肺动脉高压，即慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。CTEPH属于毛细血管前性肺动脉高压，是急性肺栓塞的一种并发症，其发生率为0.4%~6.2%，也是导致右心衰竭和死亡的重要原因。
在临床上，通过病史及临床表现确定疑诊患者，结合胸部影像学、心电图、肺功能以及心脏彩超等初步确定肺动脉高压的存在，再进一步排查其他常见心脏疾病，再利用影像学手段进一步确诊，包括了V/Q显像、CTPA扫描、右心导管和肺动脉造影检查，目前V/Q显像是首选的筛查方法，但肺动脉造影是CTEPH的诊断“金标准”。
CTEPH的临床诊断标准为，经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管证实mPAP≥25mmHg，PAWP＜15mmHg，且除外其他原因导致的肺动脉阻塞。
CTEPH的治疗包括氧疗、抗凝治疗（CTEPH只要无绝对禁忌证，推荐终生抗凝治疗）、利尿及靶向药物（首选sGC激动剂）等，严重右心功能不全者可适当应用洋地黄制剂。手术治疗中肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是治疗CTEPH最有效的方法，部分患者通过手术可达到治愈。
参考文献
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