患者，男，69岁，因“反复黏液脓血便20年，腹泻伴腹痛1周”急诊就诊。

患者20年前开始出现黏液脓血便，伴低热、乏力等症状，外院肠镜检查提示：溃疡性结肠炎，给予“美沙拉嗪”治疗后症状缓解。后症状反复，多次住院调整治疗。3个月前复查内镜证实处于疾病缓解期，现托法替布5 mg，每日2次维持治疗中。2年前诊断为Barret食管，使用泮托拉唑40 mg，每日1次治疗。患者1周前出现腹泻，每日排水样便8~12次，伴腹痛、里急后重，否认脓血便，不伴呕吐、发热。外院使用“头孢”抗感染治疗效果不佳。否认近期不洁饮食、旅行史、接触病患。否认近期抗生素或激素治疗史。

查体：皮肤粘膜稍干燥，左下腹中度压痛，全腹肠鸣音亢进。

实验室检查：血常规：白细胞总数17.0×109／L，中性粒细胞比例85％；C反应蛋白122 mg/L；血沉47 mm/H；血生化：肝酶、胆红素均正常，白蛋白20.9 g/L、球蛋白39.2g/L，肌酐141.4 μmol/L、尿素氮1.1 mmol/L，钾3.7 mmol/L、钠140 mmol/L、氯107 mmol/L、碳酸氢盐22 mmol/L、阴离子间隙11 mmol/L；乳酸3.3 mmol/L；尿常规、肿瘤标志物未见明显异常。粪便常规：白细胞镜检4-6/HP、红细胞镜检1-3/HP；钙卫蛋白210 μg/g。腹部X线示肠胀气，未见肠梗阻或穿孔征象。胸片、心电图未见异常。

收治入院后给予纠正水电解质紊乱，肠外营养支持，口服美沙拉嗪、双歧杆菌三联活菌散等治疗。患者腹泻稍有改善，仍有发热。为排查合并其他肠道感染，予粪便细菌培养和PCR，培养：（－），PCR：艰难梭菌（+）。考虑患者症状加重与合并艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）有关，而非原有炎症性肠病活动。

予口服万古霉素0.5g，q6h抗感染，口服解痉药对症治疗。治疗第2天起患者体温逐渐下降，腹泻症状减轻，鼓励经口进食。第3天体温恢复正常，仍有腹泻和活动后腹痛，继续行补液、补充白蛋白等治疗。第5日完全恢复经口进食，停肠外营养。第10日复查白细胞7.4×109/L，C反应蛋白7.0 mg/L，白蛋白28 g/L，钾4.0 mmol/L，粪便难辨梭菌培养阴性。患者食欲好，腹泻、腹痛症状消失，停用万古霉素。出院带药：口服万古霉素125 mg，每日4次，持续14天。6个月后随访CDI未复发。

艰难梭菌（C. difficile）是一种产芽抱的革兰阳性厌氧杆菌，可引起抗菌药物相关性腹泻、伪膜性肠炎，是院内感染的常见病原体之一。近年来，有关CDI在普通人群中发病的报道越来越多见。ECCO（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）指出，炎症性肠病（IBD）是艰难梭菌感染的独立危险因素，CDI发生率明显高于普通人群，溃疡性结肠炎患者为2.8%~3.73%，克罗恩病为1%~1.09%，且近年来呈明显上升趋势。

IBD患者治疗期间使用的各种药物是CDI的重要危险因素。IBD患者确诊后应用糖皮质激素、TNF-α抑制剂以各种方式抑制了免疫系统的活动。而使用抗生素、质子泵抑制剂是否为IBD患者发生CDI的危险因素尚存争议。

水样便是IBD-CDI的主要临床症状，可出现血便或脓血便等非典型特征，严重时可发生中毒性结肠炎，很难与活动期IBD区分。IBD-CDI与活动期IBD的实验室检查结果类似（如白细胞增多症、贫血及低白蛋白血症等）。部分IBD-CDI病人有低热或厌食等全身表现。IBD-CDI缺乏典型结肠镜特征，伪膜少见。IBD-CDI病程长，死亡率高，炎症主要累及结肠，有时累及小肠，特别是结肠切除术后以及有结肠储袋炎的患者。

由于IBD患者中CDI的高感染率，且CDI与活动期IBD的临床表现及实验室检查结果相似，容易漏诊。美国消化病学院（American College of Gastroenterology, ACG）指南推荐以下IBD患者应检测艰难梭菌：

① 所有活动期IBD住院患者；

② 缓解期IBD患者出现腹泻,或近期有危险因素暴露（如与CDI患者接触、胃肠手术、管饲、肠道准备）；

③ 有严重结肠炎,无细菌学证据,需要经验性CDI治疗的IBD患者；

④ 结肠切除造口术后出现CDI症状者；

⑤ 老年人群、免疫力低下、糖尿病、肾功能衰竭、营养不良等患者。

CDI一般通过直接从未成形的粪便中检出艰难梭菌毒素明确诊断，检测方法包括毒素酶联免疫法（enzyme immunoassay, EIAs）、谷氨酸脱氢酶（glutamate dehydrogenase, GDH)、聚合酶链式反应（polymerase chain reaction, PCR）、选择性厌氧培养和细胞毒性试验。

表1 艰难梭菌感染不同诊断方法的比较

考虑到不同检测手段的灵敏度、特异度、报告时间及费用，临床上推荐使用两步法或三步法进行CDI诊断。

两步法：同步联合检测GDH和毒素EIAs试验，二者结果不一致时进行细胞培养细胞毒性试验及核酸扩增确证；

三步法：首先使用GDH试验初筛，GDH阳性进行毒素EIAs试验，二者结果不一致时进行细胞培养细胞毒性试验及核酸扩增确证。

IBD-CDI可分为非重度（non-severe）、重度（severe）及暴发性（fulminant）三个等级。非重度初治推荐甲硝唑，重度口服万古霉素治疗。暴发性CDI（如中毒性巨结肠炎，肠穿孔等）推荐万古霉素联合静脉使用甲硝唑或外科干预。

CDI可能加重原有的肠道炎症，因此IBD-CDI治疗期间不应停用免疫抑制剂，甚至可能需要加强给药强度。

艰难梭菌感染复发（rCDI）是一个普遍性问题，大约1/4的甲硝唑或口服万古霉素初治患者1~3个月内复发。IBD患者CDI复发率高达39%，治疗选择包括：

万古霉素：对于复发患者，考虑到甲硝唑的累积毒性效应，建议使用万古霉素作为常规治疗药物，可考虑万古霉素脉冲式给药，延长用药时间。

非达霉素：大环内酯类药物，2011年 FDA批准上市治疗CDI，其疗效和毒性与万古霉素相当，但4周内复发率明显降低，然而较贵的价格限制了其广泛使用，因此常用于rCDI患者。

粪菌移植（Fecal Microbe Transplantation, FMT）：适用于CDI复发且抗菌治疗失败的患者，。鉴于IBD患者CDI复发的风险较高且总体疗效较高，ACG指南建议在IBD患者首次CDI复发时尽早考虑FMT。对于初次FMT后8周内CDI复发的患者，建议进行重复FMT治疗以预防再次复发。

表2 IBD患者艰难梭菌感染的治疗建议

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