一位58岁的女性患者，洗澡的时候无意中摸到右侧颈部有包块，用力按时有隐痛，告诉家人后决定来医院检查。

一、患者就诊胸外科门诊后的情况：

1、病史：患者诉右侧颈部包块会隐痛，偶有咳嗽，无头晕及头疼不适，患者否认有鼻咽部肿瘤、乳腺肿瘤等病史，否认直系亲属有肺癌病史。

2、体格检查情况：

（1）、右侧锁骨上及颈部扪及多发包块，压痛，大小不一致，最大的约40mmX30mm，摸起来比较硬，位置固定，活动度不好，与周围组织边界不清。

（2）、左侧颈部没有摸到包块，双侧腋窝及双侧腹股沟淋巴结未扪及肿大，胸腹部未扪及包块。

（3）、辅助检查：颈部B超提示：右侧锁骨上及颈部探及多个类圆形，不规则低回声结构，较大的大小约45mmX31mm，纵横比小于2，部分可见融合，内部结构不清晰，探及树枝样血流信号。

3、结合体格检查及颈部B超，目前考虑颈部淋巴结恶性病变的可能性比较大，转移灶的可能性也不排除，建议患者做一个胸部CT排除一下肺部病变。胸部CT结果出来以后提示：右上肺尖段恶性占位并双肺、纵隔内淋巴结及颈部淋巴结转移可能性大，影像科建议进一步治疗（见图一、图二、图三）。后来患者又做了颅脑磁共振及腹部CT，均未发现颅脑和腹部器官转移，与患者家属沟通以后家属难以接受目前的现实情况，不检查不知道，一检查就吓一跳，建议患者住院治疗。

二、沟通以后患者及家属办理了住院：

1、入院初步诊断：右上肺占位性病变：考虑肺恶性肿瘤并右侧锁骨上淋巴结转移的可能性大。

2、处理策略：患者临床分期较晚，已经失去手术机会，决定采用非手术的综合治疗方案，给她做一了个小手术，就是在局部麻醉下取了右侧锁骨上的淋巴结去做病理检查，病理结果出来以后：提示该肿大的淋巴结为肺部恶性肿瘤转移而来。

3、治疗方案：做了基因及PD-L1检测提示：EGFR突变，PD-L1表达阳性，有敏感靶向药可服用，也可以选择免疫治疗，真是不幸中的万幸。

三、目前情况：目前患者已经免疫治疗1个周期，返院行第二个周期时，患者右侧锁骨上及颈部肿大的淋巴结明显缩小，一般情况好，未见特殊不适，继续维持治疗。

四、总结：

1、颈部淋巴结肿大的原因很多，大多数时候颈部淋巴结肿大与炎性病变有关，少数时候为恶性病变或者是其他器官恶性肿瘤的转移灶，但是对普通人群来说，很难辨别好坏，如果普通人群发现颈部有包块的情况，建议到正规的国家综合医院进一步就诊，结合专科医生的意见，科学合理的制定处理方案，避免过度诊疗，也不要错失治疗时机。

2、该患者一发现就是肺癌晚期，确实不幸，结局虽然不如早期好，但是该患者做了基因及PD-L1检测提示：EGFR突变，PD-L1表达阳性，所以结局也不会太差。

3、重要提示：一定要重视健康体检，该患者58岁以前从来没有做过胸部CT，也没有健康体检的观念，如果有健康体检的习惯，不可能一发现就是肺癌晚期。

图一：胸部CT肺窗：右上肺尖段恶性病灶，大小约22mmX15mm，呈分叶状，见毛刺。

图二：胸部CT：冠状位：右上肺尖段恶性病灶，大小约22mmX15mm，呈分叶状，见毛刺

图三：胸部CT矢状位：右上肺尖段恶性病灶，大小约22mmX15mm，呈分叶状，见毛刺。