二甲双胍

撰文 金晖

编辑 保健君

糖尿病前期是指由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，此阶段人群的血糖值比正常者高，但没有达到糖尿病的诊断标准，是糖尿病预防的重点对象。目前，我国是全球糖尿病前期人数最多的国家。据估算，我国有近1.5亿糖尿病患者，糖尿病前期人群高达3.88亿，及时发现并对这部分人群进行有效管理，是预防糖尿病发生发展的关键。

《中国糖尿病前期临床干预专家共识》建议，根据糖尿病前期进展为糖尿病的风险高低、个体的健康需求、经济和医疗条件进行分层管理。较低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达标，或高血糖进展和（或）无法严格遵守生活方式者启动药物干预；较高风险者或具有健康需求（例如年龄＜60岁），有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。

在糖尿病前期人群中进行的药物干预临床试验显示，二甲双胍可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，且长期应用的安全性证据较为充分。

二甲双胍的降糖机制

二甲双胍改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；

作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；

作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。

除了无法持之以恒地进行生活方式干预，超重、胰岛素分泌减少和（或）胰岛素抵抗、肝脏脂肪含量升高等因素，也会造成相当比例的糖尿病前期人群发展为糖尿病。多个糖尿病预防研究结果显示，二甲双胍能够显著降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，具有长期的有效性和良好的成本效益。

美国糖尿病学会（ADA）颁布了《2023年糖尿病诊疗标准》，其中推荐，糖尿病前期成人应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病，尤其是年龄在25~59岁、体质量指数≥35千克/平方米、空腹血糖≥6.1毫摩尔/升、糖化血红蛋白≥6.0%的成人及既往有妊娠期糖尿病的女性。

使用剂量及注意事项

二甲双胍目前主要包括单一成分的二甲双胍普通片、二甲双胍缓释片或胶囊、二甲双胍肠溶片或胶囊。此外，还有二甲双胍与其他口服降糖药组成的复方制剂。

不同剂型的二甲双胍，主要区别在于给药后溶出和释放方式不同，相同剂量的制剂之间降糖疗效无差异。

二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。考虑到药物的疗效和患者的依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500毫克/次、每日2次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500毫克/次、每日3次或1000毫克/次、每日2次（或最大耐受剂量）。从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。在500～2000毫克/天的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。

二甲双胍起效的最小推荐剂量为500毫克/天，最佳有效剂量为2000毫克/天。成人普通片可用的最大剂量为2550毫克/天，缓释剂型推荐最大剂量为2000毫克/天。

二甲双胍的禁忌证：

☑严重的肾功能不全；

☑可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等；

☑可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克；

☑严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等；

☑对该药任何成分过敏者；

☑任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；

☑肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；

☑维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，随着治疗时间的延长，大多数患者可以自行缓解。从小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用缓释制剂，可提高胃肠道耐受性。

作者单位

东南大学附属中大医院内分泌科主任医师 金晖

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