“小李，你需要减肥了”

几个月后……

“张医生，我减肥成功了，你看我瘦了好多呀！”

但张医生却犯了难，该怎么准确评估短期内体重显著变化的肾病患者呢？

目前，许多慢性肾脏病（CKD）患者都合并肥胖或超重，而胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）和GLP/抑胃肽（GIP）双重受体激动剂在2型糖尿病和肥胖症治疗中的应用急剧增加，它们不仅还可以显著减重，还可以显著改善肥胖CKD患者的肾脏结局。然而，短期内体重的显著下降会影响估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白排泄率（UAE）的评估，从而对CKD患者的管理带来一定影响。

2024年1月31日，NDT发布了来自美国密歇根大学的社论，该社论指出评估减重成功的CKD患者有4项注意要点！

4项注意要点

①肾功能评估应用测量GFR（mGFR）或肌酐+胱抑素C评估的eGFR；

②由于体型和体表面积的重大变化，该类患者的eGFR应移除体表面积，而仅采用GFR（ml/min）评估；

③应根据患者在基线时是否处于超滤状态，而进行分组评估；

④在评估患者蛋白尿和肾功能时，还应结合其血压、血糖和炎症标志物的变化。

GFR的评估

目前，GFR的评估主要有2种方法，第一种方法是外源性生物标志物，如碘海醇。碘海醇可被肾小球自由滤过，既不分泌也不被重吸收，但使用外源性滤过标志物测定GFR的成本较高，可及性较低。第二种方法是内源性生物标志物，如肌酐和胱抑素C。

值得注意的是，在大体重或体重显著减轻的患者中，内源性生物标志物评估肾功能则不太可靠。肌酐是由肌肉分解而产生的废物，它可被肾脏过滤。研究发现，在大体重和体重减轻的患者中，肌肉量会减少，肌酐生成减少，从而导致血清及尿肌酐水平的降低。这可能会使肥胖个体减重后，其肌酐eGFR显著增加。胱抑素C是所有有核细胞以恒定速率产生的内源性蛋白质，可以作为肌酐的替代或辅助生物标志物，用于估算GFR。与肌酐不同，胱抑素C不受肌肉量、膳食蛋白消耗或运动的影响，但流行病学研究表明，它与身体质量指数（BMI）有关。因此，BMI降低的患者，可能导致胱抑素C的显著降低，以及eGFR的显著增加。

Chang等人发现，在既往肥胖但减重成功的患者中，肌酐和胱抑素c评估GFR可能发生偏倚。在一项纳入接受减重手术患者的研究中，研究人员使用碘海醇测量GFR（mGFR），使用肌酐、胱抑素c，以及CKD-EPI公式计算eGFR。术前，入组患者的平均BMI为49.5kg/㎡，术后下降至35.6kg/㎡。术后mGFR轻度上升，但肌酐、胱抑素c、肌酐+胱抑素C的eGFR均显著上升。值得注意的是，肌酐+胱抑素C的eGFR与mGFR最为接近。提示，肌酐+胱抑素C的eGFR和mGFR适用于评估成功减重、既往肥胖CKD患者的肾功能。

体表面积变化

目前，eGFR的表达中常用的单位为ml/min/1.73㎡，其中1.73㎡为体表面积（BSA）。常规将GFR与BSA标化后，再进行表达，以便在不同体型的个体重进行数值表达。然而，这一评估方式对于现代肥胖人群和减重成功人群而言似乎是不合适的。共有2点原因，第一，1.73㎡的BSA是近100年前美国人群的平均BSA，而现代人群的BSA出现了重大变化。根据2015年~2018年，美国国家健康和营养数据库的相关数据，美国女性平均BSA为1.78㎡（IQR：1.64~1.94），男性平均BSA为2.03㎡（IQR：1.88~2.20）。因此用近100年前的标准来评估现代人，特别是肥胖人群的eGFR似乎是不适宜的。

第二，BSA会因BMI的显著变化而发生变化。例如一个BMI为40kg/㎡的男性，其BSA为2.41，此时若其GFR为90ml/min，则其eGFR为65ml/min/1.73㎡。当他减重成功，且身高不变时，BMI为20kg/㎡时，若其GFR依然为90ml/min，则其eGFR为87ml/min/1.73㎡。可见如果不移除BSA，那么单纯减肥就可以让该患者的eGFR增加22 ml/min/1.73㎡，将会显著影响医生对其肾功能的评价。

那么，该如何移除BSA对GFR的影响呢？专家建议，可以通过eGFR乘以患者实际BSA，再除以1.73的方式来实现。这避免了患者减重前后BSA的变化对其eGFR的显著影响，从而更准确的评估CKD患者的肾功能纵向变化。

超滤的亚组分析

众所周知，肥胖和糖尿病都可能导致肾小球超滤。随着体重的减轻，超滤和eGFR通常会降低，而且由于BSA也会随减重而降低，因此减重后患者的eGFR通常无显著差异。然而，当eGFR不以1.73㎡的BSA为指数时，则基线是否存在高滤过就显得尤为重要。值得注意的是，如果在成功减重前，患者的eGFR＞120ml/min/1.73㎡或＜60ml/min/1.73㎡，则其减重前后eGFR变化的原因可能完全不同，如果将两者混为一谈，则可能难以正确解释患者eGFR变化的原因，从而得出不同的管理方案。因此，最佳的解决方案为分别分析基线时有高滤过和无高滤过患者的eGFR变化。

蛋白尿的变化与其他指标的关系

大量研究表明，无论采取何种减重方法，减重后，UAE和尿白蛋白肌酐比（UACR）均会降低。而且，UACR降低在肌肉量减少和尿肌酐水平降低的情况下仍然会发生。一项随机对照研究比较了减重手术和药物治疗（如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、GLP-1RA等）与患者白蛋白尿缓解率（UACR＜30mg/g）之间的关系，结果发现，减重手术也能使患者的UACR成功下降，且与药物治疗无显著差异。此外，不论基线时患者是否合并糖尿病，减重均可降低其蛋白尿水平。因此，减重对血糖和血压的影响，仅能解释部分蛋白尿降低的原因。研究发现，减重导致蛋白尿降低的重要原因可能与炎症标志物，如高敏C反应蛋白的降低相关。提示，减重本身可减轻血管炎症，从而减少蛋白尿。

总之，在评估减重成功患者的蛋白尿时，应该结合血糖、血压和炎症标志物，明确其蛋白尿减少原因，方可做出正确的管理决策。

参考文献：

1.Rothberg AE, Herman WH. How to assess kidney outcomes in obese people with substantial weight loss: the case of GLP1- and dual-receptor agonists. Nephrol Dial Transplant. 2024 Jan 31:gfae024.

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