铁元素是人体健康所必需的。
此前的《》讨论了缺铁的危害性。
比如：
婴幼儿、青少年缺铁会影响脑与智力发育，缺铁增加心衰死亡，补铁可以降低心衰患者的住院率，病死率；
缺铁可能影响智力发育
然而，该如何补铁呢？
缺铁才需要补铁。如何判断缺铁呢？看铁代谢指标吗？
现有的常用铁代谢指标包括：
血清铁蛋白血清铁血清转铁蛋白这3个指标都必须抽静脉血做检验，指尖（或足底血）检验不可靠。而且，食物铁吸收会影响血清铁的数值，所以必须空腹抽血。
铁蛋白是一个对缺铁很特异的检验指标。即铁蛋白数值越低，越肯定缺铁。
但是，炎症等因素也可以升高铁蛋白，所以有些病人铁蛋白数值偏高也可能存在缺铁。这就需要参考转铁蛋白饱和度等。
转铁蛋白饱和度=血清铁÷总铁结合力×100%。转铁蛋白浓度(mg/dL)乘以1.389等于总铁结合力(μg/dL)大多数情况下，根据铁蛋白、转铁蛋白饱和度就可以判断是否缺铁。
但是，当临床高度怀疑缺铁时，不应单纯根据检验结果属于“不缺铁范畴”而否定补铁的必要性。
补铁治疗后，患者的血色素改善，症状改善则可以肯定存在缺铁。
要综合考虑检验结果做判断
一，普通成年人的补铁治疗当普通成年人的铁蛋白低于什么数值算缺铁？
不同学术组织有不同看法，笔者参考美国胃肠病学会在2020年的缺铁性贫血指南，即当铁蛋白＜45ng/mL [1]，即可确诊存在缺铁。
如果存在小细胞低色素贫血，而铁蛋白数值≥45ng/mL，仍高度怀疑有缺铁；则可以看转铁蛋白饱和度是否＜20%。
对于没有胃肠疾病者，通常会尝试口服补铁。
不建议使用肠溶或缓释胶囊，这些制剂在肠道很远端才释放出铁。
但铁是通过位于十二指肠和空肠上段的二价金属离子转运蛋白1( DMT1)被肠黏膜细胞吸收。因此，肠溶或缓释胶囊的铁剂很难被吸收。
成年人通常予以隔日一次性口服给药，更易执行的合理服药方案为每周一、三、五服药（或者二、四、六）。
其理由如下：
一项2015年的研究纳入了54例缺铁女性，评估了每日口服铁剂的疗效并得出了很有意思的结果：每日多次给予铁剂可能反而会使铁吸收减少[2]。
在2017年的一项试验中，40例女性被随机分组接受一日1次口服铁剂(60mg FeSO4)、持续14日，或隔日1次、持续28日(相同的累积剂量)，结果显示隔日给药的铁吸收情况更好(总共为131mg vs 175mg)[3]。
实际上，之所以不能一天内多次给药，是因为铁吸收后会引起铁调素增高，从而抑制胃肠道对铁的进一步吸收。所以，1天内多次服铁剂是不合理的。
基于目前的口服补铁研究，我们推荐隔天一次性口服补铁的方法补铁[4-6]。
为确保口服补铁效果，应确保空腹服用，即餐前至少1小时，餐后至少2小时，除清水外，不跟其他同服。
虽然通过口服补铁治疗来完全改善贫血可能只需要6-8周，但补足铁储备则需要长达6个月。
口服补铁时，不宜每天多次口服
二，风湿病、胃肠疾病者的补铁对于类风湿关节炎、红斑狼疮、幽门螺杆菌感染、炎症性肠病等慢性炎症病变者，治疗原发病很重要。
这些患者往往存在对铁吸收下降，胃肠隐性铁丢失增加（不易察觉）。
这是因为存在炎症，导致铁调素增高而抑制胃肠吸收铁［7]。
实际上，这些患者的铁蛋白很可能≥45ng/mL，但查转铁蛋白饱和度＜20%，则也可以证明存在缺铁。
不过，如果近期有补铁，或者有溶血反应，则也可能引起转铁蛋白饱和度虚假增高。所以，为确保转铁蛋白饱和度的可靠性，应确保早晨空腹测血清铁。
如果存在疑似溶血反应，临床高度怀疑缺铁（不可解释的小细胞低色素贫血），而铁蛋白、转铁蛋白饱和度都可能出现虚假偏高。那也可以尝试静脉补铁来观察反应。如静脉补铁能让血色素上升，也说明存在缺铁。
这类病人诊断“炎症性贫血”或者“慢性病贫血”可能更为适宜。因为健康成年人的常规铁代谢的缺铁阈值提示其不缺铁。（慢性病贫血主题将单独讨论）
对于明确缺铁的慢性病患者，我们建议静脉补铁治疗。
对于高度怀疑缺铁的慢性病患者，也可以尝试静脉补铁观察反应；如贫血改善也可以证明存在缺铁。
不建议慢性病患者口服补铁。因为铁调素增高，导致其胃肠吸收铁能力下降。
实际上，口服补铁后，血色素没有上升者，除需要排除隐匿性出血外，应考虑“慢性病所致铁调素增高而抑制胃肠吸收铁”。基于此，建议这类病人静脉补铁治疗（而不是口服补铁）。
建议静脉补充总剂量为1000mg元素铁即可。医生可根据不同静脉铁剂的含量计算其铁元素量。
原则尽可能减少输入次数。一次或两次补充足1000mg铁元素是最理想的。
在美国，有低分子量右旋糖酐铁(LMW ID)、葡萄糖酸铁（FG）、羧麦芽糖铁（FCM）、异麦芽糖苷铁（Ferric derisomaltose）、蔗糖铁（IS）、纳米氧化铁(Feraheme)。
对于一般人，上述静脉铁剂不需要做预处理即可静脉输入。
但需注意静脉铁剂的副反应往往是因为快速输入而引起，缓慢的静脉滴注的副反应率低，即便发生也较轻微。
曾经有高分子量右旋糖酐铁（HMW ID）。但因为较高的副反应而退市。
已有报道，长期用羧麦芽糖铁（FCM）引起尿磷酸增加，引发药物相关的骨软化症的情况。这个情况很罕见，且停药后可恢复。不清楚其他静脉铁剂是否会引发。
有炎性关节炎(例如，类风湿关节炎)病史的患者可能在输注静脉铁剂的过程中出现关节炎发作，对于这些炎性关节炎发作的原因目前还没有完全理解，但是可能涉及氧化应激作用。
对于有炎性关节炎病史者，通过输注前给予糖皮质激素和/或输注后给予短程(3-4日)糖皮质激素治疗通常可以很好地控制。
对于哮喘患者或对多种药物过敏患者，我们的预先给与单剂的糖皮质激素做预防处理。
对于轻微反应，我们一般只是暂停输注，直至症状缓解。缓解后可继续输入，建议进一步降低输入速率。
对一种静脉铁剂有输注反应史的患者，很多专家会改用另一种静脉铁剂。
参考资料：
1，《AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia》2020年版
2，Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 2015; 126:1981.
3，Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol 2017; 4:e524.
4，Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood 2015; 126:1971.
5，Auerbach M, Schrier S. Treatment of iron deficiency is getting trendy. Lancet Haematol 2017; 4:e500.
6，Nicole U Stoffel , Christophe Zeder ，et al. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women.Haematologica. 2020 May;105(5):1232-1239.doi: 10.3324/haematol.2019.220830.Epub 2019 Aug 14.
7，Bregman DB, Morris D, Koch TA, et al. Hepcidin levels predict nonresponsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013; 88:97.
