指甲疾病在儿科人群中很常见，会影响生活质量。我们回顾了炎症状况（即指甲银屑病、指甲扁平苔藓、粗面甲、指甲线状苔藓、指甲特应性皮炎[AD]）以及感染状况（即手足口病引起的指甲疾病[HFMD]或川崎病、甲真菌病、急性甲沟炎）。炎症和感染性指甲疾病可能涉及皮肤或单独发生。

要点

指甲板凹陷（顶针甲）是儿童指甲银屑病最常见的临床症状。

指甲变化在手足口病中很常见。

最常见的是甲真菌病。由于甲真菌病可能与其他指甲疾病相似，建议进行真菌学确认以避免误诊。

指甲银屑病

银屑病儿童指甲受累很常见，患病率估计在17%至39.2%之间。甲基质银屑病可能表现为点蚀（大的不规则凹坑）和白指甲炎，以及甲色指甲炎和甲板碎裂。甲床银屑病可见甲分离、油滴斑（鲑鱼斑）和甲下角化过度。指甲凹陷是最常见的临床发现。

在一项针对法国313名皮肤银屑病儿童的横断面多中心研究中，101名患者（32.3%）出现了指甲凹陷。指甲病变与银屑病关节炎、掌跖银屑病以及银屑病的严重程度之间存在关联。

银屑病治疗使用光疗（补骨脂素加UVA、UVB）、传统全身治疗（阿维a、甲氨蝶呤、环孢菌素）或生物制剂的全身治疗。

局部类固醇和维生素D类似物可以在有或没有闭塞的情况下使用，可能是有效的。几份病例报告描述了儿童银屑病的全身治疗方法，包括甲氨蝶呤、阿维A和阿普米司特（美国食品和药物管理局[FDA]批准用于6岁及以上儿童斑块状银屑病）。目前有5种生物药物被批准用于治疗儿童银屑病，分别adalimumab, etanercept, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab—和6 个正在3期临床研究的药物包括brodalumab, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, certolizumab pegol, and deucravacitinib

病灶内注射类固醇（ILTAC）有时可用于治疗甲基质银屑病；然而，由于与手术相关的疼痛，适当的患者选择至关重要。对于15岁以下的儿童，建议注射类固醇的最大浓度为2.5mg/mL，每次指甲的最大容量为0.2mL。

指甲扁平苔藓

指甲扁平苔藓在儿童中并不常见，文献中很少有活检证实的病例。常见的临床表现是甲真菌病、甲板变薄、裂缝、分裂和萎缩伴甲沟炎。尽管翼状胬肉的发展（不可逆的甲基质瘢痕）在儿科患者中不常见，但指甲扁平苔藓（NLP）可能是渐进的，可能会导致甲基质的不可逆破坏和随后的指甲脱落，需要治疗干预。

NLP的治疗可能很困难，因为没有对所有患者都有效的选择。目前的文献支持使用全身性皮质类固醇或ILTAC治疗NLP；然而，复发率可能很高。根据一篇关于NLP治疗的专家共识论文，ILTAC可以根据疾病严重程度以2.5、5或10mg/mL的浓度注射。在严重或耐药性病例中，可以考虑肌肉注射（IM）曲安奈德，特别是如果受影响的指甲超过3个。建议儿童和成人服用0.5至1mg/kg/日的剂量至少3至6个月，在积极治疗阶段（前2至3个月）建议服用1mg/kg/mo。在对5名接受0.5mg/kg/mo IM曲安奈德治疗的NLP儿童患者的回顾性分析中，3名患者病情缓解，2名患者病情好转。在一项针对10名NLP儿童的前瞻性研究中，每30天服用0.5mg/kg曲安奈德，持续3至6月，导致9名患者的指甲问题得到解决。在一项对14名接受2.5mg/mL至5mg/mL ILTAC治疗的NLP，10个甲得到解决，3个甲得到改善。

与可能更害怕针头的年幼儿童相比，病灶内注射曲安奈德可能更适合青少年。为了尽量减少疼痛，建议在室温下缓慢注射ILTAC，使用“谈话麻醉”和振动装置、1%利多卡因。

粗面甲

粗面甲的特征是出现砂纸状指甲。它表现为脆性薄指甲，有纵向隆起、红毛甲和增厚的角化过度角质层。粗面甲通常涉及多个指甲，发病高峰年龄在3至12岁之间。有2种亚型：不透明型，有粗糙的纵向隆起。光泽型，有乳白色指甲和反射光线的凹坑。不透明变体更常见，与银屑病有关，而光泽型不太常见，与斑秃有关。尽管大多数病例是特发性的，有些病例与银屑病和斑秃有关，以及特应性皮炎（AD）和扁平苔藓。

幸运的是，粗面甲不会导致永久性指甲损伤或翼状胬肉，因此治疗主要集中在解决功能和外观问题上。大约50%的患者会自行痊愈。在一项针对11名特发性粗面甲患者的前瞻性研究中，9名接受局部类固醇治疗的患者中有5名部分改善，1名仅服用凡士林，1名服用维生素补充剂。据报道，1名接受局部类固醇治疗的患者完全缓解。由于粗面甲通常是自行缓解的，因此不需要治疗，强烈建议采用保守治疗。治疗方案包括局部皮质类固醇、他扎罗汀和5-氟尿嘧啶。病例报告中描述了病灶内曲安奈德、全身性环孢素、维甲酸、全身性皮质类固醇和托法替尼，但这些药物均未显示出100%的疗效。

指甲线状苔癣

累及指甲的线状苔癣并不常见，其特征是甲裂、纵向隆起、分裂和磨损，以及似乎是甲下肿瘤。它可以覆盖整个指甲，也可以隔离到指甲的一部分。通常，在与指甲营养不良直接相邻的更近的手指上会看到肉色丘疹的Blaschko线性排列，尽管指甲发现可能是孤立的。潜在的病理生理学尚不清楚；然而，有一种假设是，创伤等触发事件会诱导抗原的表达，从而引发CD8 T淋巴细胞的自限性免疫介导反应。

一般来说，指甲线状苔藓在1至2年内自发消退，无需治疗。在一项针对5名指甲线状苔藓患者的前瞻性研究中，中位缓解时间为22.6个月（范围为10-30个月）。局部类固醇可用于治疗瘙痒。在一份病例报告中，一名患有4个月指甲线状苔藓的3岁男孩每天用0.03%他克莫司软膏治疗3个月。

甲特应性皮炎（AD）

AD引起的指甲变化在成人中可能比儿童更常见，或者报告不足。在一项对777名AD成人的研究中，124名患者（16%）出现指甲营养不良，而在一项针对250名AD儿科患者（0-2岁）的研究中只有4名患者出现指甲营养不足。

AD引起的甲周炎症导致指甲变化。在一项针对24名AD引起的指甲营养不良的儿科患者的横断面研究中，横沟（Beau线）占25%，指甲凹陷占16.7%（，甲沟炎占16.7%，粗面甲占8.3%。疾病严重程度与脚趾甲营养不良之间存在关联。

有或没有遮挡的局部类固醇可用于治疗指甲变化。尽管描述儿童指甲AD治疗的文献有限，但一名61岁的男性患者，其指甲变化与AD相关，经dupilumab治疗3个月后症状缓解。据传，大多数患者在常规皮肤AD治疗后会有所改善。

感染性指甲疾病

病毒感染

手足口病——手足口病（HFMD）是一种常见的儿童病毒感染，由各种肠道病毒引起，最常见的是柯萨奇病毒A16，其中A6变种会导致更严重的疾病。发烧和口腔黏膜以及手掌和脚掌的疼痛水疱使这种疾病得名。换指甲很常见。在一项涉及130名实验室确诊的柯萨奇病毒CA6血清型感染患者的前瞻性研究中，37%的患者出现甲改变，而145名非CA6肠道病毒感染患者中只有5%出现指甲改变。CA6感染与指甲变化之间存在相关性。

可以看到从横沟（Beau线）到完全指甲脱落的各种发现。手足口病的指甲发现是由于指甲生长的短暂抑制，在感染后约3至6周出现。手足口病患者中有30%至68%出现甲真菌病。手足口病中的指甲发现会随着指甲生长而自行消退（指甲每月2-3mm，脚趾甲每月1mm），不需要特殊治疗。尽管手足口病引起的指甲变化可能会令人不安，但皮肤科医生可以向儿童及其父母保证，指甲会在下一个生长周期中消失。

川崎病（KD）是一种主要影响儿童和婴儿的血管炎。尽管具体的病原体和病理生理学尚不完全清楚，但临床观察表明存在感染原因，最有可能是病毒。在日本，每年有15000多例KD病例被记录在案，而在美国约有4200例。在1984年至1990年的一项前瞻性研究中，26例KD患者中有4例（15.4%）在疾病的急性晚期或早期恢复期出现指甲症状。指甲营养不良与KD的严重程度（如冠状动脉瘤）之间没有显著关联。

据报道，川崎病儿童的指甲变化包括甲分离、甲溶解、橙棕色甲癣、碎片出血、Beau-lines和钳形指甲。在1980年至2021年与川崎病相关的指甲变化综述中，橙棕色横向甲基炎是最常见的指甲发现，可能演变为横向白甲基炎，发生在31名患者中的17名（54.8%）。据推测，指甲变化可能是由潜在血管炎引起的血流紊乱引起的。指甲变化出现在发热几周后，并且是自限性的。指甲生长时会出现消退，无需治疗。

真菌感染

甲真菌病

甲真菌病是一种指甲真菌感染，发生在0.2%至5.5%的儿科患者中，其患病率可能正在上升，这可能是由于环境因素或儿科人群中糖尿病和肥胖率的增加。甲真菌病占儿科患者指甲营养不良的15.5%。一些皮肤科医生在未经证实的情况下治疗推定的甲真菌病；然而，我们不建议采用这种方法。由于差异很大，治疗时间很长，在开始抗真菌治疗之前，应进行真菌学检查（氢氧化钾制剂、真菌培养、聚合酶链反应和/或组织病理学）以确认甲真菌病。如有需要，应评估和治疗受影响个人的家庭成员是否患有甲真菌病和足癣，因为家庭传播很常见。

目前，有2种经美国食品药品监督管理局批准的局部治疗6岁及以上儿童甲真菌病的方法。在对269名服用特比萘芬的甲真菌病儿童患者的回顾性分析中，53.5%（n=144）的患者接受了肝功能和全血细胞计数的实验室监测，12.5%的患者在治疗前（12/144[8.3%]）或治疗期间（6/144[4.2%]）出现了1级实验室异常。建议进行基线转氨酶监测，尽管随后对健康儿童进行的常规实验室监测可能效用有限，成本增加，偶然发现和患者不适，可能不需要。

儿童甲真菌病对局部治疗的反应比成人疾病好，儿童患者并不总是需要全身治疗。

环吡酮胺未经美国食品药品监督管理局批准用于治疗儿童甲真菌症，但在为期32周的环吡酮胺涂甲剂临床试验中，40名患者使用8%，77%（27/35）的治疗患者实现了真菌学治愈。总体而言，71%的接受治疗的患者（25/35）和22%的对照组（2/9）取得了疗效（定义为研究者总体评估得分为2或更低）。

在一项开放标签的单臂临床试验中，评估了5%的tavaborole溶液每天应用一次，持续48周，用于治疗儿童患者（6-17岁）的脚趾甲甲真菌病，36.2%的患者（20/55）取得了真菌学治愈，8.5%的患者（5/55）在第52周完全治愈，副作用轻微或最小。年龄在6至16岁之间）（n=60），65%（35/60）的患者在52周时实现了真菌学治愈，42%（25/60）实现了临床治愈，40%（24/60）达到了完全治愈。最常见的不良反应是局部的，包括嵌甲（1/60）、应用部位皮炎（1/60）

在对151名儿童甲真菌病患者的全身性抗真菌药物进行的系统综述中，伊曲康唑、氟康唑、灰黄霉素和特比萘芬的完全治愈率与成年人群相似，具有极好的安全性。

细菌感染

急性甲沟炎

急性甲沟炎是在保护性指甲屏障受损后发生的甲襞感染。在儿童中，吮吸拇指、咬指甲、频繁的手指口腔操作和不良的皮肤卫生是危险因素。急性甲沟炎也可能与先天性大脚趾甲排列不良有关。

临床表现包括局部疼痛、红斑和甲襞水肿。随后可能形成化脓性物质和脓肿。金黄色葡萄球菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄菌和化脓性链球菌是急性甲沟炎最常见的原因。甲沟炎的治疗取决于严重程度。在轻度病例中，建议用局部抗生素进行温浸。对于更严重的症状，应开具口服抗生素。如果48小时后没有改善，则需要手术引流以促进愈合。

最后的想法

儿童炎症性和感染性指甲疾病相对常见，可能会影响年轻患者的身心健康。通过了解儿科患者指甲疾病的独特特征，皮肤科医生可以为儿童及其父母提供前瞻性指导和知情的治疗选择。需要进一步的研究来扩大我们对儿科指甲疾病的理解，并制定有针对性的治疗干预措施，特别是针对甲扁平苔癣和银屑病。

资料来源

Cutis. 2024 July;114(1):E9-E15 | doi:10.12788/cutis.1041