【认定事实】

2016年5月18日，患者冯某新（男，于1958年12月14日出生），因“上腹部隐痛1月”入院。2016年6月1日，被告为患者行“胸腔下食管癌根治术（颈胸腹）结肠代食道吻合术+胃癌根治术（全胃切除）”，患者前后陆续在被告处住院七次共计798天。

期间，2016年11月28日，患者因“食管癌、胃癌术后5月余，颈部渗液5月”前往x大学附属f医院住院治疗4天，经诊断为食管吻合口瘘（伴狭窄）。2017年3月2日，患者因“食管癌、胃癌术后9月余，吞咽困难9月余”再次入住x大学附属f医院。

住院治疗12天，经诊断为吞咽困难（食道狭窄？）。2016年11月2日，冯某新经x大学附属x医院检查，吻合口狭窄，吻合口旁可见巨大瘘口。冯某新于2018年8月11日死亡。

在冯某新治疗过程中，原、被告分别于2018年6月19日和8月11日对其住院病历进行了封存，但未封存病历号为886423、892060、896681、906316、962364、0847313的长期医嘱单、临时医嘱单及部分护理记录单、检查报告单。

【原告认为】

由于被告术前对患者病情评估不足，告知不充分，手术方式选择存在重大问题，也不具备相关手术资质，术中未尽合理注意义务，致患者术后吻合口瘘伴狭窄以及胰头部肿瘤转移复发，终导致患者死亡。同时，被告在原告封存病历要求后，未及时将医嘱单、护理记录、部分化验检查报告单及时完整进行封存；

根据被告提供给原告的冯某新的护理记录单（自2016年5月18日至2016年11月28日住院期间，系原、被告在2018年6月19日共同封存前复印给原告），与被告于2019年7月18日庭审结束后提供给法院的护理记录单对比，其内容不一致；说明被告在病历已归档处于锁定状态后仍恶意篡改、伪造病历，应承担完全责任；

住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录对比，存在多处不符，说明被告向法院提交的医嘱单系经伪造篡改而成；患者冯某新的CT报告单检查时间、报告时间及报告内容也均由篡改。诉讼请求：要求被告一次性赔偿原告合计2369051.77元。

【被告答辩称】

被告的诊疗符合规范，医疗过程中不存在过错，同时被告认为变更后的诉讼请求缺乏事实和法律依据，死者是两种癌症，原告至今未完成举证责任，其提交的证据材料不足以证明被告的医疗行为导致患者的死亡。

【鉴定结果】

本院曾先后两次依法委托x大学司法鉴定机构进行司法鉴定，该鉴定机构认为，本案病历材料不完整，要求补充材料但未补充，故决定不予受理再次退卷。

【法院认为】

1、因电子病历是否真实客观、是否篡改或伪造，直观有效的方法即通过技术手段还原病历的创建及修改过程，对此原告应承担举证责任，但原告未对被告提交的全部电子病历的真实性提出相关的鉴定申请，故原告对本案鉴定不能应承担相应责任。

2、被告作为专业医疗机构，在对患者实施诊疗过程中存在不规范的情况：在原告提出封存病历时，被告未能提供客观真实的完整住院病历进行封存，也是致使本案鉴定不能的原因之一；

3、被告提供给原告的患者住院号为x-3护理单记录记载的有关患者疼痛分数/跌倒总分、压疮总分/ADL总分、基础护理和出量（色、性状）与被告向本院提交0847313护理单记录的记载内容不相符；

4、被告提交的住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符；

5、2018年1月30日患者的腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单，虽被告主张系经过讨论后修订所致，但亦无证据证实其向患方进行了明确告知。

6、可以推定被告对患者的诊疗存在过错，结合患者冯某新自身的疾病情况，本院酌情认定被告对患者死亡造成的损失承担50%的责任。

【判决结果】

2020年7月10日判决，被告x市人民医院按50%的比例赔偿1075948.45元。

【摘编自司法裁判案例】