【原告陈述】

患者周某乙“大便不畅伴腹痛20天余”，2019年8月26日当地丙医院超声和CT影像检查明确根本原因是腹腔内9厘米小肠间质瘤包块压迫肠道。8月27日丙医院履行了“须评估”的义务，由多位专家讨论评估后形成了疑难病例讨论记录，决定并准备“积极手术。

预后较恶性肿瘤好”，向患者告知谈话时特别说明不宜做术前穿刺活检，以免肿瘤破裂扩散。周某甲、何某某为了让患者得到更好医院的手术治疗，当晚就将患者转入甲医院。甲医院于2019年8月27日门诊写明“入院手术治疗”。

8月29日以《入院72小时谈话记录》达成“诊疗方案：手术治疗”的合意，基于此周某甲、何某某有权期待甲医院尽早手术切除肿块，避免肿块破裂扩散，期待医生将“手术治疗”的合同目的和内容做为其行医的要求和义务。

但8月28日至9月24日甲医院既没有建议直接手术治疗，也没有“可行手术治疗”相关告知说明，致使相对安全从容的“择期手术”迟迟没有施行，进而致使肿瘤进展到患者剧烈腹痛、活动性出血、小肠间质瘤破裂出血。为避免以上损害后果扩大，9月25日起再次住院至2020年1月23日患者死亡，

【原告认为】

患者于9月30日发生了腹内出血休克而急诊手术，紧接着新增多种更严重的疾病，又忍受了多种药物和多次手术的折腾。经济上为避免违约损害--没有在9月24日前手术治疗切断疾病进展，2次住院产生了130万元以上的医疗费损失和其他损失，其中绝大部分由乙医保局支付。

8月29日至9月24日医方既未行手术治疗也未告知可行手术治疗，该期医疗原因力可达同等以上。若非甲医院延误手术治疗时机，低级别医院都有可能避免患者9月25日显现的肿块腹侧活动性出血等损害发生，后续住院中新增的多种危重疾病也有可能避免。

事实上患者小肠浆膜下9厘米多的胃肠间质瘤完全可以尽早直接手术切除，因为它既不是转移性的也不是复发的，更没有侵入到相邻大血管和重要的实质脏器，即使在低级别的医院也无须进行术前治疗。

【被告甲医院认为】

因原因力大小为轻微，甲医院的责任是10％以内。

【第三人乙医保局认为】，

二原告亲属周某乙系在乙医保局参保人员。2019年8月至2020年5月乙医保局为周某乙患病治疗垫付医疗费993801.46元。涉案医疗损害鉴定认为甲医院对周某乙的诊疗过程存在医疗过错。

二原告已向法院起诉并要求甲医院对医疗费等承担50％以上责任。因二原告主张的医疗费中有993801.46元系乙医保局垫付，该部分医疗费应当由甲医院直接支付给乙医保局。

【x省医学会鉴定结果】

1、腹部肿瘤穿刺，术前知情告知不能书为“肺结节穿刺”，医疗文书存在缺陷；靶向药物格列卫使用无相关使用告知签字。

2、9月25日-9月30日血小板进行性下降，甲医院虽行常规护肝治疗，但未及时分析病情，引起重视；也未将患者病情与患方反复沟通，未告知除保守治疗外也可行手术治疗，使患方丧失对治疗方式的选择权；甲医院存在过错，与患者死亡存在一定因果关系。

3、据现有鉴定材料死因分析系患者高龄、高血压、糖尿病、肝硬化的综合基础上，胃肠道间质瘤术后出现感染、溃疡出血等，继发多器官功能衰竭死亡。

4、患者死亡主要与其胃肠道间质瘤晚期且伴发多种基础疾病所致；甲医院在患者血小板进行性下降的情况下，未引起重视，未充分将患者病情与家属告知与沟通，未告知除保守治疗外也可行手术治疗。为轻微原因。

【法院认为】

甲医院，违反了合同义务，因此，周某甲、何某某作为周某乙的近亲属有权要求甲医院承担相应违约责任、赔偿损失；周某乙的部分医疗费由乙医保局支付，乙医保局有权要求甲医院赔偿医疗费。原告周某甲、何某某的损失合计795502元，乙医保局的损失计993801.46元。

周某乙第2次住院期间甲医院的过错在造成死亡后果中的原因力大小为轻微原因，此外甲医院也存在靶向药物使用无相关使用告知签字等过错，根据违约行为与损害后果之间的因果关系，本院酌情决定甲医院应向周某甲、何某某赔偿损失159100.40元，向乙医保局赔偿医疗费198760.29元。

周某甲、何某某主张的精神损害抚慰金，本院酌情支持1万元。周某甲、何某某主张的诉讼费用5万元包括了律师代理费、鉴定费；其中的律师代理费无约定依据，本院不予支持；根据鉴定结果及鉴定前甲医院对过错的主张，鉴定费9750元应由甲医院承担。

【判决结果】

二Ο二三年十二月十四日判决，被告甲医院承担20%的责任，向原告赔偿178850元；向医保局赔偿198760.29元。

【摘编自司法裁判案例】