作者：镜桨 广州医科大学附属第一医院

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患者，女性，25岁，因“腹痛2年，加重伴发热、便血6个月”入院。

患者于2019年初间断出现上腹及右下腹胀痛，进食后加重。2021年1月起发热，Tmax 40.0℃，腹痛加重，伴畏寒，排暗红色血便，6~7次/日。无咳嗽、咳痰、盗汗，无口腔溃疡、皮疹、关节痛、视力改变。外院结肠镜：回肠末段多发不规则深溃疡，周围黏膜隆起，病变处肠腔轻度狭窄，病变间小肠黏膜正常，回盲瓣及结直肠未见异常。活组织病理：急性及慢性炎。外院按“肠结核”治疗2个月无效。2年来体重下降约8kg。为进一步诊治于2021年7月入院。

既往史：双附件畸胎瘤。

个人史及家族史：均无特殊。

体格检查：T 37.9℃，P 92次/分，RR 14次/分，BP 110/70mmHg。消瘦，慢性病容，贫血貌。各浅表淋巴结未及。心肺无特殊。腹韧，右下腹压痛，无反跳痛，未及包块。肝脾未及。肠鸣音3~4次/分。双下肢无水肿。直肠指检无异常。

入院诊断：回肠末段溃疡性质待定：克罗恩病不除外；双附件畸胎瘤

病例特点：青年女性，末段回肠存在溃疡，鉴别诊断应考虑克罗恩病（CD）、肠结核、淋巴瘤及肠贝赫切特（又称白塞，Behcet）病等。

1. CD：从病变部位及结肠镜下表现不除外CD，但CD患者高热达40.0℃，并不多见，除非出现腹腔并发症（瘘管、腹腔脓肿等），且CD诊断缺乏金标准，故必须与其他疾病尤其是肠结核鉴别。

2. 肠结核：好发于青壮年，可有发热、腹痛、腹泻，也可出现肠腔狭窄和肠梗阻。但肠结核易累及盲肠和升结肠，多有不同程度的回盲瓣变形毁损，与本病例不符。此外，肠结核的病理学改变以血管闭塞为主，血便相对少见，而该患者便血较为突出，亦无明确肠外结核症状，加上抗结核治疗2个月无效，故肠结核可能性较小。

3. 肠道淋巴瘤：高热、血便是原发性肠道淋巴瘤（PIL）的常见症状，PIL在结肠镜下形态多样，有肿块、溃疡、糜烂、水肿等多种变化，确诊需要病理学证据。但由于PIL多起源于肠壁黏膜下层，结肠镜活组织检查假阴性率较高，所以必要时应重复多点活组织检查。

4. 其他：如白塞病累及肠道也可有回盲部溃疡，然而本例患者缺乏白塞病特征性口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤及眼部表现，故暂不考虑。

入院后完善检查：血WBC和PLT计数正常，Hb 55g/L，MCV 69fl，MCHC 270g/L。血涂片：白细胞分类正常。粪便常规：未见红、白细胞，OB（+）。粪便寄生虫卵阴性。血Alb 25g/L，余肝肾功能正常。ESR 45mm/h，CRP 128mg/L。PPD试验及CMV DNA均阴性。ANA、抗ENA抗体、ANCA、ASCA、免疫球蛋白、补体均正常。胃镜:慢性浅表性胃炎。胸腹部CT：双肺未见异常，未见胸腹腔肿大淋巴结，末段回肠肠壁增厚伴强化（图1）。

图1 腹部CT

小肠造影：末段回肠局部狭窄，黏膜多发充盈缺损，回盲瓣开放良好（图2）。

图2 小肠造影

复查结肠镜：距回盲瓣5cm处末段回肠有两处类圆形溃疡，边界清楚，底部干净，周围黏膜水肿隆起，病变间小肠黏膜正常（图3）。活组织病理检查：急性及慢性炎，抗酸染色阴性。

图3 结肠镜检查

患者体检未发现肝脾淋巴结肿大等血液系统疾病体征，也无皮疹、关节炎等CD肠外表现，但不能据此排除PIL和CD。实验室检查未发现自身免疫病和肠道感染的证据。小细胞低色素性贫血可能为消化道慢性失血所致，血Alb明显减少表明消耗严重。影像学检查提示病变局限于回盲部，此处是消化道疾病诊断的难点。尽管结肠镜和病理活组织检查已成为常规技术，但是仍有相当数量的回盲部溃疡难以确诊，其中CD及肠结核的鉴别尤为困难。本例患者临床及实验室检查均未发现结核病证据，加上抗结核治疗无效，肠结核基本可以排除。但本例患者溃疡形态缺少特异性，并非CD特征性的纵行溃疡，故也有可能是其他疾病，如PIL。PIL好发于回盲部，发病高峰年龄为50~70岁，男性多于女性。病灶可单发，亦可多发。与结直肠癌或小肠腺癌相比，病变范围通常更广。由于淋巴瘤病灶主要位于黏膜下层，因此除非形成溃疡，否则黏膜常相对光滑，活组织检查质地比癌更软。根据结肠镜下形态的不同，可分为肿块型、溃疡型、弥漫型和混合型等，个别患者淋巴瘤肿块还可向腔外生长，压迫周围肠腔造成肠梗阻。

本例患者的临床和结肠镜下表现不能排除PIL。此时临床决策有一定难度。一方面患者经两次结肠镜检查仍未确诊，尽管初步排除肠道感染性疾病（包括肠结核），但诊断CD或PIL依据均不充分；另一方面，本例患者重度贫血，Alb严重减低，提示病情较重，需尽早治疗。手术切除病变肠段有望确诊，但患者此时并无肠穿孔、肠梗阻或消化道大出血等手术指征，单纯为诊断而手术需慎重。若是CD，激素和免疫抑制剂可使患者获益，待时机成熟也可考虑应用生物制剂。若是PIL，激素治疗虽不会加重病情，但也不可能完全控制病情进展。一旦病情有变需要手术，大剂量激素治疗反而会成为“负担”。经权衡利弊并与患者沟通后，决定先予泼尼松和5-氨基水杨酸治疗，然后视临床情况将激素尽快减量，同时密切随诊，及时复查结肠镜。

2021年7月23日起加用泼尼松50mg/d，同时应用5-氨基水杨酸4g/d，并辅以补铁等营养支持。2周后患者发热和腹痛消失，排黄色成形便，1~2次/日，CRP降至正常。8月25日复查胸部CT未见异常，Hb升至95g/L。泼尼松减量至20mg/d时复查结肠镜：距回盲瓣5cm末段回肠黏膜充血、水肿、糜烂，近回盲瓣回肠可见不规则溃疡，覆白苔，周围黏膜堤样隆起，累及部分回盲瓣，回盲瓣变形（图4）。第二次活组织病理检查示（回盲部）非霍奇金淋巴瘤（T细胞性），免疫组织化学染色显示CD3阳性，CD20阴性。

图4 结肠镜检查

按CD治疗后症状虽有好转，但肠道溃疡反而加重，第二次活组织检查确诊为非霍奇金淋巴瘤。激素有非特异性抗炎作用，可改善淋巴瘤患者的一般情况，但不能控制病情进展，故本例患者的症状和炎症反应指标与结肠镜下改变并不平行。

PIL临床表现有时与CD接近，均好发于回盲部，可有肠梗阻、发热、消化道出血等表现，但两者仍有差异。资料表明，与CD相比，PIL患者年龄更大，病程更短，单纯累及回盲部比例更高，肠腔内充盈缺损、肠壁僵硬及腹腔淋巴结肿大更多见。本例患者病情进展相对缓慢，影像学表现有符合PIL之处，但结肠镜下的跳跃性溃疡却类似CD，故鉴别有一定难度。

患者经PET-CT检查见回盲部代谢增高，符合PIL表现，其余部位未见异常。骨髓穿刺未见异常。外科剖腹探查见回盲部肿物，最大径约5cm，末段回肠距回盲瓣60cm内多发结节，行末段回肠及右半结肠切除术。手术病理符合非霍奇金淋巴瘤（大细胞T细胞性），侵犯全层达周围脂肪组织，断端未见肿瘤残余，肠周淋巴结未见肿瘤转移。患者术后恢复顺利，转回当地医院进行化疗。

最后诊断：原发性肠道非霍奇金淋巴瘤（大细胞T细胞性，IE期，B组，IPI 0分）；双附件畸胎瘤

本例是以回盲部溃疡起病的淋巴瘤，因不除外CD，故在排除禁忌后予激素治疗，临床好转但结肠镜下表现加重，经重复活组织检查确诊为PIL。反思整个病程，有以下体会：①激素治疗，临床好转但结肠镜下表现加重，经重复活组织检查部分病例暂时难以确诊，此时不可过早定论，无论是否予经验性治疗都应密切随诊并复查。随着时间推移“发展与变化”，病情特征逐渐显现，诊断线索也会随之增多。②激素具有非特异性抗炎作用，应用后症状好转未必就是炎症性肠病，淋巴瘤等血液系统恶性疾病也可有症状好转假象，甚至结核病的症状最初也有一定改善，此时不能因为表面上病情好转而放松警惕。③对于病程不长、无腹腔并发症而出现高热的肠道溃疡患者，诊断CD需谨慎。