前言

近期，国外风湿免疫学科专家组就系统性糖皮质激素（SGC）在嗜酸性粒细胞（EOS）相关疾病中的应用达成共识，该共识主要涉及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、EOS型重度哮喘等四种疾病，其中前两者属于系统性EOS相关疾病，后两者属于局部（呼吸道）EOS相关疾病。本文摘取SGC在系统性EOS相关疾病中的相关内容以飨读者。

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疾病定义

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种可累及全身多系统、罕见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润中小血管的坏死性肉芽肿性炎症。被诊断为EGPA的个体通常有哮喘或过敏史。治疗通常包括口服糖皮质激素与非糖皮质激素免疫抑制剂联合使用。

嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）是一中罕见的血液疾病，其临床特征是嗜酸性粒细胞计数持续升高和嗜酸性粒细胞介导的器官损伤。最常见的症状是皮肤（例如荨麻疹和血管性水肿）和呼吸道表现（例如哮喘和鼻窦炎）。HES可进一步引起胃肠道、心血管系统、神经系统和血液系统受累。HES患者的血嗜酸性粒细胞通常超过1500/μL，持续6个月或更长时间，且病因不明。欧洲、美国已批准抗IL-5治疗该疾病，但HES患者通常会继续服用SGC以降低血EOS水平。

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SGC剂量选择和减量

为控制全身性EOS相关疾病的发作，可使用30-60mg/d的强的松或同等剂量的糖皮质激素(或0.5-1mg/kg/d)，连用14-21天。根据疾病类型、严重程度、病史和现有药物等情况，选用适宜剂量。后续应快速（2~4周后减半）减量SGC，并在3-6个月内缓慢减量直到停药或以最小剂量维持（＜5mg/d）。在严重的EGPA病例中，通常使用甲基强的松龙冲击治疗。虽然维持治疗的细节尚存疑，但为了避免严重不良事件的发生，专家组认为应尽可能缩短维持治疗的时间，降低维持治疗SGC的使用量。

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生物制剂的应用

生物制剂通常用于非重症患者，且泼尼松维持剂量（或等效剂量的其他激素）无法降至7.5 mg/d以下，或每年≥2次复发/加重，需要更高剂量的SGC来诱导缓解。

在非重症EGPA患者的维持缓解期，每4周300 mg 美泊利珠单抗可加入标准治疗以降低突发风险、减少糖皮质激素的使用。一项大型欧洲EGPA回顾性队列研究结果表明，每4周100mg 美泊利珠单抗也可让部分患者完全缓解。专家组认为，在联合使用SGC、免疫抑制剂和美泊利珠单抗治疗的患者涉及停药时，SGC应首先停用，然后停用免疫抑制剂，如情况允许，患者只使用美泊利珠单抗。目前正在进行一项关于诱导EGPA缓解的临床试验，对美泊利珠单抗治疗方案与传统治疗(SGC单独或与传统免疫抑制剂联合)(NCT05030155)进行比较。

此外，目前指南有条件地推荐抗CD20单抗（利妥昔单抗）诱导活动、严重EGPA患者缓解。目前正在进行研究以评价利妥昔单抗、reslizumab和贝那利珠单抗治疗EGPA的临床获益。

在发生SGC相关不良事件风险较高的患者(如高血压、糖尿病、心力衰竭、青光眼、低骨密度或免疫缺陷患者)中，早期使用生物制剂可能有助于免疫抑制剂、SGC的撤药，以预防SGC相关风险和疾病相关的风险。

在HES中，在强的松剂量＞10mg/d的剂量下仍有器官损伤和/或嗜酸性粒细胞水平明显升高，是联用其他药物的指征。美泊利珠单抗已被批准用于治疗特发性HES，其有助于降低疾病发作风险、减少激素使用。其他抗IL -5/抗IL -5受体、抗CD52抗体治疗HES的相关研究已在开展，其中，抗IL-5受体药物贝那利珠单抗 (NCT04191304)的3期临床试验正在进行中。

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预防SGC相关不良事件

反复使用或维持SGC的患者需要更频繁的监测体重指数（BMI）、血压、眼压、心血管危险因素和血糖。为预防骨质疏松、严重感染和慢性感染再激活，建议遵循指南使用SGC，例如西班牙风湿病学会的长期SGC治疗患者管理指南或系统性自身免疫性风湿病感染预防建议。目前的指南建议在接受≥20mg /天的强的松治疗的患者中使用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑预防肺孢子菌感染；对于慢性HBV感染患者，如需接受4周泼尼松≥20mg /d（或等效剂量的其他激素）治疗，需开始抗病毒治疗。糖皮质激素毒性指数(GTI)现已用于多种疾病，用于评估SGC毒性以及在加用其他药物后随时间的变化情况。

结 论

在临床实践中，无论采取何种给药方案，医疗人员必需强调SGC的不良反应，结合患者偏好、具体的临床情景和治疗期望，为患者提供合适的治疗方案。生物制剂是嗜酸性粒细胞疾病患者另一选择，药物耐受性良好，有助于减少或停止使用SGC。抗IL- 5治疗的有效性和安全性极大地促进此类疾病的治疗。尽早予以生物制剂治疗可能有助于预防中期和长期使用SGC的危害。

参考文献

Marques-Mejias A, Bartha I, Ciaccio CE, et al. Skin as the Target for Allergy Prevention and Treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024 Jan 20:S1081-1206(24)00001-2. doi: 10.1016/j.anai.2023.12.030. Epub ahead of print. PMID: 38253125.