导读
真相呼之欲出……
来源：医脉通作者：昼辞本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。「医起推理吧」之第 31 弹“我还是不能理解，我父亲这次住院一是为了复查脑脊液，二是因咳嗽咳痰治疗肺炎，怎么就让我们决定做气管切开手术了呢，你们到底是什么意思？不会是过度医疗吧？”
焦躁不安且疑惑不解的9床家属在谈话室来回踱步，前两个月其父亲已经在医院住了许久，他多少对医院流程不算陌生。
是啊，听起来似乎“风马牛不相及”的症状和治疗，到底是怎么扯上关系的？这一切还得从两个多月前老人的头晕头痛说起。
01
原来，今年74岁的张大爷在五个月前突然感到头晕、头痛，平时只和老伴儿一起生活的他以为只是老年人的“小毛病”，起初并没有在意，加之也不想让子女担忧，所以就这么拖了两个月。
直到反复头晕头痛的症状愈演愈烈，张大爷这才告诉子女自己身体不适。办理完入院手续后，很快便完善了颅脑磁共振，结果提示存在脑膜炎指征。医生考虑到，张大爷自述年轻时曾确诊“肺结核”，规律诊治后未定期复查，脑膜炎很可能与其相关。
然而，世事无绝对。在住院治疗期间，查Tb-spot、PPD试验均显示阴性。完善腰椎穿刺术后，送检的脑脊液也未能找到结核分枝杆菌的“踪迹”，甚至自身免疫相关抗体以及其他可能病原体几乎查了一遍，依旧一无所获。
偏偏越觉得能顺利确诊的病例越兜兜转转，最终医生也没有找到明确病原学的证据。不过，这也并不意味着医生会对疾病放任自流，尽管没有找到确切的病原体，但还有一种“诊断性治疗”的方案。
诊断性治疗在临床上一般指的是诊断性治疗肺结核，也就是指试验性用药，之后再根据化验结果得出诊断结果。如果患者在临床上被高度怀疑为肺结核，但痰菌检查结果为阴性，也就是不能完全确诊，那么就可以采用诊断性治疗。
常用的方法是在医生的指导下使用药物治疗两周左右，所使用的药物必须对结核菌有杀灭或者抑制作用，比如说用乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、异烟肼等药物，药物治疗2到3周后再对治疗结果给予全面评价。
确实，在住院期间使用了几天抗结核药物后，张大爷头晕头痛的症状几乎消失不见。于是，带着“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺”的抗结核方案出了院。医生嘱咐其出院3周后，再次返院复查脑脊液以评估疗效。
但是张大爷并未将坚持规律服药谨记于心，两周前把出院带的一周的药吃完了之后，就没有继续开药服用。
很快便入了冬，正巧碰上流感高峰期，张大爷咳嗽咳痰几天后，声音逐渐变得嘶哑低沉，而且似乎喘气声也有些“粗犷”。紧接着发烧了一天，家人担心他得了肺炎，加之也到了三周返院复查的时候，便提前两天入了院。
02
在门诊就诊时，医生即使不用听诊器也能清晰听见张大爷沉重的喘鸣声，但其末梢血氧却一直维持在95％以上，这属实奇怪。
张大爷的病情总是朝着出人意料的方向进展，原以为这次的种种不适和“肺炎或者上呼吸道感染”有关。但是抽血结果显示，除了CRP稍高一些，血象和降钙素原均未见明显异常，肺部CT也只表现为陈旧性病变，并未见到新增的急性感染灶。
图源：作者提供
“我家老头以前也有慢性咽炎，但每次也就咳嗽几声，还不至于声音哑成这样。你看，还时不时这么喘。”照顾张大爷的老伴在查房时补充道。
确实以现有的证据很难从呼吸系统感染的方向去解释清楚，医生决定从耳鼻咽喉科方向入手。
耳鼻咽喉科医生先是简单地查看了患者，平静呼吸声粗，未见明显三凹征，但是由于其双耳听力下降，沟通上存在问题，所以无法配合检查，声门未能看清。没办法，只能再预约频闪喉镜一探究竟。
“诶，我记得上次住院，我爸也做过喉镜了，当时没啥问题啊。”张大爷的女儿想起此事，说罢便要掏出手机寻找当时检查单的照片。
“但是上一次并没有出现声嘶和气喘的症状，我们建议还是要再复查一下，也正好和上次做个对比。”管床医生解释清楚后，家属才没了异议。
“叮……”科室电话突然响了起来。
“找9床的医生，报个危急情况！”电话那头是耳鼻咽喉科门诊部的。
管床医生心下一惊：“我的病人不是好端端地去做检查了吗？难不成不耐受检查出了情况？”
“喉镜报告：双侧声带麻痹，喉梗阻III度，随时有窒息死亡风险的，尽快跟家属谈手术吧。”
医生快速把家属领到谈话室，说明目前患者病情危重，如果喉梗阻这种大气道梗阻引起窒息，很有可能一下子抢救不过来。最好的办法就是行急诊气管切开术，先避免窒息死亡风险再说。
家属听到危及生命的话，一时之间愣住了，于是便出现了开头的疑惑，以为自己父亲是被过度医疗了。
“主任，你也知道我爸耳朵聋了，这要是气管切开了，又不能说话，我怕他接受不了。”家属叹了口气。
“先保住性命才能谈后续治疗知道吗？根据张大爷的恢复情况，即使以后堵管了，慢慢也能恢复语言功能的。”听到这，家属依旧表示要和家人商量一下方可决定。
在等待家属决定是否手术的同时，医生也不能闲着，立刻给患者安排上激素抗炎缓解喉部水肿、保胃雾化等药物治疗。
一两个小时后，家属终于同意手术。最终手术很顺利，患者窒息风险和感染等因素都被一一化解，于是医生便马不停蹄地安排了腰椎穿刺术，复查脑脊液。
03
在适应气管切开和等待脑脊液结果的几天里，医生终于可以腾出时间思考：声嘶、喉梗阻究竟是什么原因导致的？
常见原因是咽喉部的炎症和损伤，但就张大爷的情况并不符合。
查房时，主任追问病史，家属忽然回忆起老人之前有个“周围性面瘫”的病史，这段时间吃饭也时有呛咳，而胸部CT阅片也未见纵膈方面疾病，不得不往神经系统病变考虑。加上患者之前也是考虑“结核性脑膜炎”的，复查一下颅脑磁共振很有必要。
但是颅脑磁共振结果未见明显责任病灶，但幸好请了神经内科医生会诊，他细心地发现到患者颅底似乎有颅底黏连的情况。
真相呼之欲出！
综合现有证据，并依据“疾病一元论”原则，很可能是“结核性脑膜炎”累及颅底，造成颅底黏连由此途径的神经，尤其是迷走神经会分出喉上神经和喉返神经，这就是造成声音嘶哑、呛咳、喉梗阻的原因，甚至数月前的失聪都能解释清楚了。医生在这之后完善了脑干诱发电位也证实了其存在异常情况。
于是医生在诊断性抗结核治疗的基础上，又另外给予“地塞米松7.5mg qd”抗炎改善颅底黏连的情况。
第二次入院，医生检查张大爷的脑脊液依旧没能找到结核菌的身影，但依旧不能就此停药。根据脑脊液等检查结果制定了新的抗结核方案：异烟肼 0.6g 口服 qd+利福平 0.6g 口服 qd。这次，家属牢记了规律坚持服药至少九个月，每周复查肝功能等医嘱。
此外，还继续服用了一周的激素抗炎，改善颅底黏连的情况。住院期间的两次试堵管还算顺利，已经能简单说话的张大爷也显得很开心。
接下来可以更换成金属套管后，耳鼻喉科随诊即可。出院那天，张大爷道谢后便急着出院回家了，未来一切都在朝着好的方向发展……
责编｜米子 阿泰封面图来源｜视觉中国
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
