编者按
经典降糖药物二甲双胍因良好的降糖作用和安全性，可与其他任何降糖药物联用，良好的成本效益，可及性高，被国内外指南推荐为2型糖尿病控制高血糖的一线基础治疗药物。2024年4月19日，美国医师协会（ACP）《成人2型糖尿病最新药物治疗：美国医师协会临床指南》于Ann Intern Med（IF：39.2）期刊发表[1]，该指南是对2017版的更新。新版指南再次强调，二甲双胍与生活方式改变仍然是糖尿病的一线治疗。临床指南委员会根据GRADE（推荐强度、证据等级）方法对新型降糖药物，包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂、GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）双受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和长效胰岛素，进行了系统评估。本刊特别邀请了来自南京市第一医院的马建华教授就该指南的重要更新进行了精彩解读。
ACP指南的核心建议
建议1：对于血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者，在二甲双胍和生活方式调整的基础上，添加SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂（强烈推荐；高质量证据）（图1）。
使用SGLT-2抑制剂可降低全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、慢性肾脏病（CKD）进展、充血性心衰（CHF）住院风险。
使用GLP-1受体激动剂可降低全因死亡率、MACE和卒中风险。
临床指南委员会在评估了SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂二者的利弊后，无法确定哪一种药物在降低全因死亡率方面更优。
建议2：对于血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者，在二甲双胍和生活方式调整的基础上，不推荐添加DPP-4抑制剂来降低发病率和全因死亡率（强烈建议；高质量证据）。
图1. 新型降糖药物（相比常规治疗或安慰剂）的证据总结
ACP指南中无论患者是否合并心肾并发症，二甲双胍是2型糖尿病初始治疗的一线基础药物
2024版美国糖尿病协会（ADA）指南[2]建议2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/伴有心血管疾病（CVD）高风险、合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭（HF）的患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何，优先选择经证实能够降低心肾事件风险的药物，包括部分GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。不同于ADA指南，ACP指南对于这类患者推荐在二甲双胍和生活方式改变基础上添加GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂：
二甲双胍（除非有禁忌证）和生活方式改变是大多数2型糖尿病患者管理血糖的一线治疗。在选择其他治疗方法时，临床医生除了对每位患者的偏好、血糖控制目标、合并症和低血糖风险进行个体化评估外，还应考虑获益、安全性、患者负担和药物成本等问题。
对于2型糖尿病合并充血性心衰或慢性肾脏病的患者，临床医生应优先考虑添加SGLT-2抑制剂。
对于2型糖尿病合并卒中或以减重为治疗目标的患者，临床医生应优先考虑添加GLP-1受体激动剂。
该指南认为，对于将SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂作为2型糖尿病患者的初始治疗方法，还缺乏有关2型糖尿病患者死亡率、发病率和住院率的临床证据及经济学证据。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）为二甲双胍在新诊断T2DM患者中的心血管获益提供了坚实证据[3]，且具有心血管保护的延续效应（图2）。UKPDS 研究 44 年随访数据证实[4]，二甲双胍治疗可使糖尿病相关终点、心肌梗死、全因死亡风险显著降低。
图2. UKPDS研究：二甲双胍强化降糖可持续改善T2DM患者心血管结局
糖尿病作为慢性病需要长期用药，在选择药物时，临床医生应与患者讨论添加SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂的成本。与该指南同期发布在Ann Intern Med的一项系统评价研究[5]，对美国新型降糖药物进行成本效益分析(CEAs)，研究结果表明，与二甲双胍相比，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂作为一线治疗具有低价值，但当添加到二甲双胍联合使用时，可能具有中等价值。该研究表明，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂作为一线治疗的成本效益较低，但在二甲双胍或其他背景治疗基础上添加可能更具有价值。UKPDS研究44年随访的药物经济学数据显示[6]，与常规治疗组相比，二甲双胍组质量调整生命年（QALY）增加了2.0年，提示二甲双胍具有更佳的药物经济学效益。
结语
近年来，新型降糖药物在2型糖尿病合并心肾疾病患者中的结局研究成为关注热点，但是从美国医师协会此次更新的指南建议不难看出，在以循证医学证据为本的2型糖尿病管理指南变迁中，二甲双胍仍然是一线基础治疗药物。二甲双胍的疗效和安全性经受了临床应用60余年的验证，2000mg/天可使HbA1c降低2.0%[7]，单独使用发生低血糖的风险低，同时随访时间长达44年的UKPDS研究证实了二甲双胍长期的心血管保护和更佳的经济学效益，奠定了二甲双胍的核心治疗地位。
专家简介
马建华教授
南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）内分泌科主任，南京市糖尿病防治中心主任，二级主任医师，南京医科大学教授，博士生、博士后导师
中国初级卫生保健基金会内分泌专委会主委
中华医学会糖尿病学分会常委
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
中华糖尿病学会β细胞学组组长
江苏省中西医结合学会内分泌分会主委
南京医学会内分泌分会主委
江苏省医学会内分泌分会候任主委
中华糖尿病杂志、医学研究生学报、国际内分泌代谢杂志、Diabetes中文版编委、EndocrineReviews中文版编委
南京市中青年行业学科带头人，南京市好市民
参与指南、专家共识编写26部，参编中文专著12部，英文专著1部，中文核心期刊300余篇，SCI收录90余篇
参考文献
1.Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, et al. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. doi:10.7326/M23-2788.
2.American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of revisions:Standards of Care in Diabetes–2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S5–S10.
3.Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359(15): 1577-1589.
4. Holman RR. Clinical outcomes at 44 years: do the legacy effects persist[EB/OL] European Association for the Study of Diabetes 2022. Available from: https://www.easd.org/s22.html.
5.John T Schousboe,et al.Ann Intern Med. 2024 Apr 19. doi: 10.7326/M23-1492.
6.Clarke PM. Economic analysis of lifetime outcomes of UKPDS treatment policies[EB/OL]. European Association for the Study of Diabetes 2022. Available from: https://www.easd.org/s22.html.
7.二甲双胍临床应用专家共识(2023年版). 中华内科杂志. 2023; 62(6): 619-630.
