瓣膜性心脏病（valvular heart disease, VHD）代表一系列不同的疾病状态，是一个重大的公共卫生问题，并且随着人口老龄化的加剧，这一问题只会越来越严重。[1,2]几十年来，一旦患者出现严重的疾病症状，唯一的治疗方法就是进行开胸手术，修复或更换瓣膜。然而，评估老年瓣膜性心脏病患者的症状程度具有挑战性，而且这些患者往往不适合接受大型心脏手术。最近，经导管主动脉瓣介入治疗和其他经皮治疗方法的发展彻底改变了瓣膜性心脏病患者的治疗方式，并为这一领域的科学研究注入了新的活力。瓣膜性心脏病已成为一个高度创新和快速发展的领域，似乎将进一步改善全球对这些疾病的评估和治疗方式。《柳叶刀》（The Lancet）瓣膜性心脏病专辑的两篇文章[3,4]阐述了其中的一些进展。

第一篇论文介绍了瓣膜性心脏病的发病机制和治疗方法[3]。文章指出，近年来影像学的进步和经导管技术的迅速发展，解决了高危人群最不可能接受治疗的悖论。基于对潜在病理生理学的理解和多学科治疗策略对个体患者的应用，本文概述了当前对瓣膜性心脏病的管理和治疗方法。

《柳叶刀》瓣膜性心脏病专辑的发表非常及时，因为我们迫切需要新的方法。最近的自然史研究表明，现代医学始终无法及时诊断和治疗瓣膜性心脏病，这突出表明瓣膜性心脏病患者仍然受限于不良的长期预后，即使在瓣膜介入治疗后也是如此。与非瓣膜性心脏病患者相比，二尖瓣瓣膜性心脏病患者全因死亡的风险高出25%，主动脉瓣膜性心脏病患者高出60%，三尖瓣反流患者高出250%以上。[1]影像学的最新发展在完善我们的思维方面发挥了关键作用，因为它可以更早地检测伴随瓣膜性心脏病的心肌结构变化。[5]存在反流病变的患者会出现心室扩张、纤维化，并最终导致收缩功能障碍，如果为时过晚，瓣膜介入治疗后也不会逆转。同时，主动脉瓣狭窄患者会出现肥厚反应，最终导致心肌失代偿，留下不可逆转的心肌瘢痕，导致收缩和舒张功能障碍。在这两种情况下，患者在等待瓣膜介入治疗期间，心肌不可逆转的结构变化会增加心衰和死亡的风险，这种风险在瓣膜疾病得到治疗后仍会长期存在。[6,7,8,9]因此，等到瓣膜疾病出现严重症状时再进行治疗，可能为时已晚；相反，最好在心肌仍然健康的早期阶段进行干预。[10,11]新型成像模式，如超声心动图心肌应变成像和心脏磁共振成像（MRI），检测心肌间质（细胞外）扩张或纤维化及肌纤维缺失，可提供更灵敏的心肌健康指标，从而预测未来的不良事件和早期瓣膜置换的必要性。

然而，早期干预并非没有潜在风险，特别是患者过早暴露于瓣膜置换相关问题的风险。这些问题包括需要抗凝治疗的机械瓣膜患者的心内膜炎和出血，以及生物人工瓣膜患者的瓣膜退化。平均而言，生物人工瓣膜在钙化、狭窄、渗漏和失效前可使用10年至15年。因此，瓣膜植入时间过早会增加患者日后需要重做高风险手术的风险。因此，在考虑瓣膜性心脏病干预的最佳时机时，需要平衡多种竞争因素。

在具体的药物治疗、手术和经导管介入治疗的最佳时机以及介入治疗后的最佳管理方面，仍存在重要的证据差距。最终，需要通过随机对照试验来确定何时对不同类型的瓣膜病进行干预最佳。理想情况下，此类试验应包括长期随访，以便充分了解早期干预的风险和益处。2020年[12]和2022年[13]的两项小型随机对照试验表明，与目前的观察等待方法相比，对无症状的重度或危重主动脉瓣狭窄患者进行早期干预，可降低2-4年后因心力衰竭死亡或住院的风险。正在进行的更大规模的试验将于今年晚些时候报告，如果结果也是积极的，则很可能会改变目前的临床指南。[14,15]其他研究正在进一步扩充这一理论，调查是否应考虑对有明显左心室收缩功能障碍或更细微的影像学标志物或心肌损害的中度疾病患者进行瓣膜介入治疗。[16]

第二篇论文阐述了瓣膜性心脏病评估和治疗的未来[4]，重点关注围绕计算、药理学和生物工程方法的创新，这些方法正在改变我们诊断和管理瓣膜性心脏病患者的方式。本文讨论了正在取得进展的四个关键领域：加强筛查、诊断和规划程序的人工智能和数字方法；整合影像和临床数据，以改进瓣膜性心脏病严重程度的分类和风险分层；开发医学疗法、分子靶点和新型药理策略，以阻止瓣膜性心脏病的发展；以及在心脏瓣膜组织工程方面取得的进展。尽管取得了这些进展，但在采用或开发新型瓣膜性心脏病检测、风险分层和治疗方法方面仍存在障碍，包括隐私问题、高风险人群代表性不足（造成偏倚）以及指导治疗的个性化或精准基因组学要求。

本专辑凸显了在瓣膜性心脏病方面即将取得的重大进展，并强调了这一领域的巨大创新和发展势头。特别是药物治疗瓣膜性心脏病的前景，似乎是一个现实且期待已久的目标。[17]我们很高兴看到这些进展在短期和长期内都会带来什么，包括我们将能为患者提供的新的循证治疗策略。END

Rebecca T Hahn, Denisa Muraru, Brian R Lindman, Victoria Delgado, Marc R Dweck

利益声明

RTH reports speaker fees from Abbott Structural, Baylis Medical, and Philips Healthcare. DM reports speaker fees from GE HealthCare, Philips Healthcare, Bristol Myers Squibb, and Janssen-Cilag. BRL is supported by the National Institutes of Health (grants R01AG073633 and R01HL164526) and has received speaker fees and investigator-initiated research grants from Edwards Lifesciences. VD received speaker fees from Edwards Lifesciences, Philips Healthcare, Novartis, and Medtronic, and consulting fees from Edwards Lifesciences and Novo Nordisk. MRD is supported by the British Heart Foundation (FS/SCRF/21/32010) and is the recipient of the Sir Jules Thorn Award for Biomedical Research 2015 (15/JTA); he has received speaker fees from Pfizer, Radcliffe Cardiology, Edwards, and Novartis, and consulting fees from Novartis, Jupiter Bioventures, Beren Therapeutics, and Silence Therapeutics.

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