根据患者的LDL-C水平和心血管疾病(CVD)风险决定他汀类治疗策略。

改变生活方式

建议所有LDL-C升高的患者加强运动并采取健康饮食。

LDL-C≥190mg/dL(4.9mmol/L)

此类患者都需要检查有无家族性高胆固醇血症(FH)，如有应给予相应治疗。无论有无FH，都推荐他汀类治疗。我们对此类患者采用大剂量他汀类治疗。

LDL-C为100mg/dL至<190mg/dL(2.6mmol/L至<4.9mmol/L)

此类患者是否使用他汀类治疗取决于预估10年CVD风险级别。

高危组

若CVD风险高(10年风险7.5%-19.9%)、LDL-C介于100mg/dL至<190mg/dL，推荐使用中等剂量他汀类治疗。

若10年CVD风险介于5%-7.4%、LDL-C介于100mg/dL至<190mg/dL(2.6mmol/L至<4.9mmol/L)，则向患者说明治疗的潜在获益与成本/风险(共同决策)；如果LDL-C非常高(如，>160mg/dL或>4.14mmol/L)，通常建议他汀类治疗。

对于其他中危患者，可使用冠状动脉钙化(CAC)评分、脂蛋白(a)水平、hsCRP或其他风险强化因素来指导决策。

低危组

10年CVD风险较低(<5%)的患者大多不必开始他汀类治疗，但可考虑进一步风险分层。

极高危组

若10年CVD风险≥20%、LDL-C介于100mg/dL至<190mg/dL(2.6mmol/L至<4.9mmol/L)，通常启用大剂量他汀类治疗，而非中等剂量。

复测LDL-C和复评CVD风险

开始治疗后4-6周评估LDL-C的变化，之后每12个月复测1次，以评估依从性、疗效，如果患者的健康状态改变也要复测。一般目标是LDL-C<100mg/dL；如果再次筛查显示LDL-C高于该水平，则考虑增加他汀类药物剂量和/或联合依折麦布进行双重治疗，并酌情加入贝派度酸和/或胆汁酸螯合剂。

副作用的处理

不同他汀类药物的副作用存在差异。影响其应用的最重要不良反应是肌肉症状。他汀类可导致新发糖尿病风险出现剂量依赖性升高。

虽然他汀类药物说明书将认知功能改变列为可能的副作用，但大型随机试验表明不影响认知功能，因此患者不必为此担心。

部分患者无法耐受一线他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀。有些血脂管理专家会对其使用氟伐他汀或匹伐他汀。此外，也常隔日给予小剂量他汀类药物(如，瑞舒伐他汀一次2.5mg、1周3次)。

如果患者不能耐受他汀类药物，可选择其他4类药物：依折麦布、贝派度酸、胆汁酸螯合剂(如，考来维仑)和PCSK9抑制剂。目前，PCSK9抑制剂一般仅用于有ASCVD或FH的患者，但其中inclisiran确实获得FDA批准可用于一级预防。

不耐受他汀类药物的患者

如果上述风险类别的患者不耐受他汀类药物，可选择依折麦布和贝派度酸。我们倾向于副作用更小的依折麦布。其他治疗方法包括胆汁酸螯合剂。

特殊人群

75岁以上人群的他汀类治疗指导原则与75岁以下人群相同。

由于风险可能大于获益，妊娠患者应停用他汀类药物。因此，我们会告知部分育龄期女性，在使用他汀类治疗的同时也要采取避孕措施。