前面一篇关于黄疸的文章谈到了黄疸的常见原因，有兴趣的朋友可以看看前面一篇文章，今天这篇谈谈哪些症状、检查、病史有助于黄疸病因的鉴别。前面一篇文章已经了解到，导致黄疸的原因非常的多，临床需要诊断具体是什么原因导致的黄疸，才有助于判断疾病的发展规律和预后，有助于确定具体治疗方案，所以首先明确黄疸的具体病因是至关重要的。

黄疸首先需要鉴别是疾病因素导致的黄疸，还是假性黄疸，假性黄疸主要见于进食过量含有胡萝卜素的食物，或服用如新霉素、阿的平等药物，假性黄疸虽然会导致皮肤发黄，但眼睛巩膜不会有明显发黄。老年人眼镜球结膜有微黄色脂肪蓄积，眼镜巩膜黄染不均匀，且皮肤没有明显发黄。所有假性黄疸者，抽血检查胆红素等指标均在正常范围内。

最常见导致黄疸的原因有：胆囊炎、胆总管结石等胆囊疾病，酒精性肝炎，慢性肝病失代偿期，胰腺癌、肝转移癌等恶性肿瘤，脓毒病或血流动力学异常。除了以上原因，其他相对常见导致黄疸的原因有：病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、药物或毒素导致肝脏疾病、镰状细胞性贫血等溶血性疾病、手术之后多种原因所致。比较少见导致黄疸的原因有：体质性肝功能不良性黄疸、全胃肠外营养、霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤。

对于黄疸首先得看胆红素升高，是以结合胆红素升高为主，还是以非结合胆红素升高为主，是急性黄疸还是慢性黄疸。如果以非结合胆红素升高为主，需要判断是胆红素产生过多、摄入变少还是结合障碍。如果以结合性胆红素升高为主，需要判断是肝内胆汁淤积还是肝外胆道梗阻所致。

短时间内突然出现黄疸，且伴体温升高、右上腹疼痛、肝脏肿大按压疼痛，多提示是急性病变。黄疸伴有高热寒颤需要判断有无胆管炎或细菌感染。黄疸的同时出现类似流感等低热症状，多提示病毒性肝炎所致。黄疸伴有上腹部疼痛向背部放射，多提示胆道或胰腺疾病。黄疸同时有明显皮肤瘙痒，持续一个月左右，多提示各种原因所致的梗阻性黄疸。黄疸伴有饮食不干净、不健康性行为、静脉注射未严格消毒、近期输血等情况之一，需要判断有无病毒性肝炎。长期或大量饮酒、口服避孕药等部分药物，可通过引起胆汁淤积和肝细胞损害而导致黄疸。既往曾经做过胆道手术或有胆结石病史者出现黄疸，需要考虑是否由胆道疾病所致黄疸。有黄疸家族史者，α1-抗胰蛋白酶缺乏、血色病、肝豆状核变性等胆红素转运或合成缺陷、或遗传等因素所致。

30岁以下人群出现黄疸多见于急性器质性疾病，65岁以上人群出现黄疸多见于结石和恶性肿瘤所致。男性黄疸常见原因有酒精性肝病、肝细胞性肝癌或胰腺癌、血色病。女性黄疸常见原因有慢性活动性肝炎、胆结石、原发性胆汁性肝硬化。黄疸伴有高热多提示细菌感染所致，在急慢性疾病中都可以出现。黄疸伴有体重明显减轻、明显消瘦、肝掌、黄疣、蜘蛛痣以及男性乳房女性化多提示为慢性肝病。如果以非结合胆红素升高为主，可以进一步查外周血涂片检查、乳酸脱氢酶、网织红细胞计数、结合珠蛋白量判断有无溶血。如果确定有溶血，可以进一步检查维生素B12缺乏、地中海贫血、免疫功能检查、铁粒幼红细胞贫血、铅中毒等相关检查。如果检查不是溶血，多考虑是单纯的非结合型高胆红素血症，这种情况多见于体质性肝功能不良性黄疸。

如果以结合性胆红素升高为主，首先需要区分是胆汁淤积所致还是肝细胞受损所致，可以测定转氨酶、碱性磷酸酶、总蛋白及白蛋白。如果查碱性磷酸酶正常，考虑胆汁淤积性黄疸可能性不大。

一般肝细胞受损时会出现转氨酶的升高，一般急性黄疸性肝炎时，天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶都会明显的升高，天门冬氨酸氨基转移酶升高比丙氨酸氨基转移酶升高更明显时，多见于酒精性肝病。胆汁淤积性黄疸时，天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶多正常或仅有轻度的升高。

重症肝炎时，随着黄疸的加深，胆红素进一步升高，天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶反而下降或恢复正常，这个时候不是病情好转的表现，而是病情加重的表现，医学上称为胆酶分离，病情十分凶险。

γ-谷胺酰转移酶、5-核苷酸酶、亮氨酸转氨肽酶对区别碱性磷酸酶升高是肝脏疾病所致还是骨源性因素所致有意义。相应的血清学检查可以确定特定的肝脏疾病，相应的肝炎血清学标志物阳性有助于相应的病毒性肝炎的诊断，抗线粒体抗体阳性主要见于原发性胆汁性肝硬化，α1-抗胰蛋白酶、铁及血浆铜蓝蛋白的测定有助于判断是否是遗传性肝病，甲胎蛋白明显升高有助于肝癌的诊断，抗核抗体、免疫球蛋白、平滑肌抗体、血沉有助于诊断是否是自身免疫系统疾病，胆汁淤积常常伴有血清胆固醇升高，低蛋白血症时球蛋白升高需要考虑肝硬化的可能。腹部彩超、CT、磁共振对诊断肝、胆、胰腺等疾病所致黄疸有重要作用。

必要时可以在医生建议下，做经十二指肠镜逆行胰胆管造影和经皮肝穿胆道造影、上消化道钡餐及内镜检查、肝组织检查、腹腔镜检查等。后面会进一步介绍溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸的典型表现和鉴别诊断方法，以及中医对黄疸的认识和治疗方药，感兴趣的朋友可以继续关注。