本文作者：

魏　昕　上海交通大学医学院附属新华医院临床药学部副主任药师

卜书红　上海交通大学医学院附属新华医院临床药学部副主任、主任药师

“减肥”是时下热门话题，但医学术语“肥胖症”与穿上衣服“显胖”是不完全等同的概念。糖尿病患者为什么尤其需要关注“减肥”？又有哪些药物有助于糖尿病患者实现“体重达标”呢？

01什么程度才叫“胖”

肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。临床评估包括一般指标、代谢指标及并发症评估等方面。体重指数【（BMI）=体重（千克）/身高2（米2）】是判断肥胖最常用的指标，诊断标准因地区、种族、不同学会所制定等因素，目前国际上标准仍未完全统一。

中国肥胖工作组和中国糖尿病学会对体重指数的标准如下——

＜18.5千克/米2为体重过低。

18.5～23.9千克/米2为体重正常。

24～27.9千克/米2为超重。

≥28千克/米2为肥胖。

除了看起来胖，肥胖还会伴随一定的心理和社会问题；更重要的是会引发健康问题，降低生活质量，增加就医成本。

02糖尿病患者，更要控制体重

肥胖是糖尿病、高血压、高脂血症、多种心脑血管疾病及肾脏疾病的关键影响因素；同时，糖尿病的临床表现包括血糖血脂升高、脂肪重新分布，糖代谢和脂代谢进一步紊乱，以及某些降糖药物的应用，会在一定程度上加重肥胖的程度，形成恶性循环。

研究表明，糖尿病和超重或肥胖症患者可从任何程度的体重减轻中受益，延缓从糖尿病前期到2型糖尿病的进展。在血糖、血压、血脂管理不足和/或其他肥胖相关代谢并发症的2型糖尿病和超重或肥胖患者中，适度（占体重的3%～7%）和持续的体重减轻可改善血糖、血压和血脂，并可能减少对降糖药物的需求；＞10%的体重减轻对血糖和糖耐量异常的缓解有更大的益处，促进糖尿病的持续缓解，并改善其他代谢合并症、长期心血管结局和死亡率。

03 既降糖又减重的药

最新的2024版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》明确提出，在超重或肥胖的2型糖尿病患者中，体重管理应与血糖管理一起作为治疗的主要目标。临床常用的降糖药物对体重的影响如表1所示。

超重或肥胖的2型糖尿病成人患者

为了实现血糖和体重双重管理目标，在选择降糖药物时，建议优先选择对体重管理有益的药物。

如表1列出的GLP-1RA，或GIP/GLP-1R激动剂。前者通过葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素的分泌和降低胰高血糖素的分泌，以实现降血糖作用，此外，在餐后早期阶段还可轻微延迟胃排空；后者可选择性结合并激活GIP和GLP-1受体，降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，并可减少摄食量，减轻体重。还可以选择的有SGLT-2i（如达格列净、恩格列净等）以及二甲双胍。

除了血糖和体重控制，上述药物还对心、肾等重要靶器官有保护作用。

有控制体重需求的2型糖尿病儿童（18岁以下）患者

儿童2型糖尿病与1型糖尿病、成人2型糖尿病都不同，具有独有的特征，例如胰岛B细胞功能下降更快、糖尿病并发症出现更早，很多被诊断为2型糖尿病的儿童在成年早期就出现了微血管并发症。因此在血糖和体重控制方面更为严格，应为患有超重/肥胖症的2型糖尿病儿童制定个体化的综合防治计划，目标为体重减轻7%～10%。

对于诊断为2型糖尿病的儿童，在饮食、运动、心理管理的基础上，一般情况可、肾功能正常、不需要胰岛素治疗时，二甲双胍是首选的初始治疗药物。研究表明，二甲双胍和胰岛素在血糖控制或胰岛B细胞功能保护方面没有差异，但胰岛素治疗时易导致体重增加。

当2型糖尿病儿童血糖≥13.9毫摩/升，或糖化血红蛋白≥8.5%，且有多尿、烦渴、夜尿和/或体重减轻症状时，应首先使用胰岛素，同时开始服用二甲双胍并逐渐调整剂量；存在酮症/酮症酸中毒时，也首选胰岛素治疗，直至空腹血糖和餐后血糖恢复到正常或接近正常水平，同时在酮症/酮症酸中毒消退后加用二甲双胍治疗。

如果二甲双胍（联合或不联合胰岛素）不能达到降血糖目标，应考虑联用其他药物，在为超重或肥胖的2型糖尿病儿童选择降糖药物时，还需考虑用药依从性及药物对体重的影响。需要特别说明的是，因上述大部分药物在我国上市的说明书中标注“在18岁以下儿童中使用的安全性和有效性尚不明确”，二甲双胍的说明书中标注的是“不推荐10岁以下儿童使用”，对于不在年龄范围内超说明书使用的情况，需充分评估权衡利弊，并取得家长知情同意。

超重或肥胖的1型糖尿病患者

虽然各类型胰岛素均会导致不同程度的体重增加，但仍是1型糖尿病患者的主要治疗药物。在科学的膳食、运动和社会心理等综合管理基础上，充分评估获益和低血糖风险，制定1型糖尿病患者的个体化合理血糖控制目标；在治疗过程中，可以采用速效和长效胰岛素类似物相结合、新型设备使用等，提高实现目标血糖的可行性。

04防胜于治，控制体重从日常做起

对于糖尿病患者来说，体重管理是长期过程，与血糖控制相辅相成，是糖尿病治疗的重要环节和重要手段。肥胖往往具有明显的家族聚集性，但遗传机制目前尚未明确。能量代谢平衡失调是肥胖的基础：热量摄入多于消耗，使脂肪合成增加，造成异常或过度的脂肪堆积，这是遗传、环境等多种因素相互作用的结果。由此可以看出，限制热量的摄入、增加热量的消耗是防治肥胖的根本，也就是我们常说的“管住嘴、迈开腿”。

饮　食：低能量、低脂，适当蛋白饮食，长期平衡膳食。

运　动：结合个人兴趣爱好以及相应的医学评估（年龄、合并症、身体承受能力、心肺功能等）选择项目，减少静坐时间，养成健康的生活习惯。

药　物：当生活方式干预效果不佳、经评估有明显胰岛素抵抗或其他相关代谢异常时，可考虑药物治疗。

糖尿病患者减重的临床获益通常在体重减轻5%时开始；对于达到这个目标的患者，在可能的情况下进行长期 （≥1年）体重维持计划；为防止产生惰性，对于未达到目标的患者，应重新评估体重管理疗法，并采用其他方法（如代谢手术、其他药物和结构化的生活方式管理计划）加强治疗。

|本文原创首发：家庭用药杂志