站在仲景的角度研读《伤寒论》 王惠君 １病发于阳与病发于阴 《伤寒论》 第７条： “病有发热恶寒者， 发于阳也； 无热恶寒者， 发于阴也。 发于阳， 七日愈。 发于阴， 六日愈。 以阳数七、 阴数六故也。 ” 本条“发于阳， 发于阴” ， 由于阴阳的特殊属性决定了关于病发于阳与病发于阴的诸多诠释方法， 在此不赘述。‘下面谈一下转换研读方式得到的体悟。 太阳病第１条述太阳病提纲， 第２、 ３条论太阳病分证提纲， 第４、 ５条谈太阳病传变问题， 第６条提示注意与风寒类疾病截然不同的温热类疾病， 第７、 ８、９、 １０条均为太阳病痊愈问题的探讨。 第８条解释太阳病七日以上自愈的原因及若不自愈欲作再经的处理方式。 第９条为太阳病病邪解除具体时间点的论述。 第１０条为风家（特殊体质的人）患太阳病十二日愈。 显然， 第七条是仲景对太阳病痊愈时间的论述， 而不是对三阳病、三阴病或太阳病、 少阴病的痊愈时间的论述。 太阳病的痊愈时间与太阳病初期“或已发热， 或未发热” 的不同发病方式有无 关系呢？这两种不同的发病方式对其痊愈时间有无影响呢？第７条结合了病发于 阳与病发于阴两种不同的发病方式对太阳病的痊愈时间进行判断。 因此， 病有发热恶寒者， “病” 指的是太阳病。 太阳病发病初期即见发热恶寒者，病发于阳； 太阳病发病初期不见发热， 仅恶寒者， 病发于阴。 “阳， 阴” 指的是患者的体质特性。 人体体质有阳， 阴之分。 外邪侵袭， 迅速反应并奋起抗邪的为阳性体质。 外邪侵袭， 反应相对缓慢的为阴性体质。 由于人体体质的阳阴不同， 决定其对外邪侵袭的应变速度快慢不同， 而无关人体正气的强弱与否， 好比人有急脾气、 慢脾气一样。 因此， 病发于阳性体质的太阳病与病发于阴性体质的太阳病其痊愈时间基本都在７天左右， 与第８条的论述一致。 如果说到痊愈时间的具体差异， 根据阳成数为七， 阴成数为六， 推测病发于阳的七日愈， 发于阴的六日愈。 因此， 本条在太阳病诊治过程中可起到推断体质、 判断病性、 推断预后、 预测痊愈的作用。 ２“病常自汗出＂与“荣气和” ， “卫气不共荣气谐和＂ 《伤寒论》 ５３条： ‘‘病常自汗出者， 此为荣气和， 荣气和者， 外不谐， 以卫 气不共荣气谐和故尔。 以荣行脉中， 卫行脉外。 复发其汗， 荣卫和则愈。 宜桂枝 汤。 ” 一学生问我， 病常自汗出者， 既然汗出， 而且桂枝汤调和营卫， 就说明营气 有问题， 即便是卫气不固而导致的营阴外泄， 也不应该说“此为荣气和” 呀！为什 么说“此为荣气和， 荣气和者外不谐， 以卫气不共荣气谐和故尔” ？为什么不直接 说： 病常自汗出者， 以卫气不共荣气谐和故尔？ 我说， 你把自己当作仲景， 一般人认为有汗就是营气的问题， 而你想强调， 让 大家都注意这不是营气本身的问题， 而是卫气失常不与营气保持和谐了， 主导者是． 在卫气。 所以运用了这样的写作手法： 病常自汗出的人， 这不是营气的问题， 营气 本身没有什么问题， 人们自然就会想为什么营气没有问题， 既然营气没有问题， 那 么问题在哪里呢？这样就突出了后面的“外不谐…‘卫气不共荣气谐和” 。 正是前面的 铺垫方突出了后面的关键， 相反如说“病常自汗出者， 这是营气不正常了， 是卫气 不共荣气谐和而不正常了” ， 还能突出卫气不和在这样一个病机中的主导地位吗？ ３但见一证便是， 不必悉具 《伤寒论》 １０１条： “伤寒中风， 有柴胡证， 但见一证便是， 不必悉具。 ” 传 统以来诠释本条的研究均着眼点在“但见一证便是” ， 寻找符合“一证” 地位的症状， 有的认为一证指的是一个具体症状， 如往来寒热或胸胁苦满， 可是这两个症状不 具有绝对适用性。 因此有学者提出“一证” 既可以是一个症状， 也可以是两个症状， 甚至是多个症状， 只要是能辨证为柴胡汤证即可。 如果站在仲景的角度来考虑本条， 你会发现本条文的重点在于“不必悉具” 。 伤寒中风， 有柴胡证， 柴胡证的表现有口苦， 咽干， 目眩， 往来寒热， 胸胁 苦满， 默默不欲饮食， 心烦喜呕， 耳聋， 目赤， 头痛， 发热， 脉弦细， 甚至胁下 痞硬， 小便不利等等。 其临床表现之多， 之繁杂， 恐非一般人所能把握。 仲景想 到这个问题， 指出了如何把握小柴胡汤诸多症状， 使用小柴胡汤的原则： ‘‘但见一 证便是， 不必悉具” 。 即不要求所有症状都具备才能用小柴胡汤， 只要见到能辨证 是柴胡证的症状即可。 由此， 见到往来寒热可以用， 见到胸胁苦满可以用， 见到 头痛发热， 脉弦细可以用， 见到呕而发热可以用， 见到口苦咽干目眩可以用， 只 要能辨证是柴胡证就可以了， 没有必要全部所有症状都见到， 其语气强调的重点 在于“不必悉具” ， 非但见一证也。 ４阳明三急下、 少阴三急下， 少阴病脉沉者急温之“急＂ 《伤寒论》 ２５２条： “伤寒六七日， 目中不了了， 睛不和， 无表里证， 大便难， 身微热者， 此为实也， 急下之， 宜大承气汤。 ” ２５３条： “阳明病， 发热汗多者， 急下之， 宜大承气汤。 ” ２５４条： “发汗不解， 腹满痛者， 急下之， 宜大承气汤。 ” 应该明确的是， 这三条确实是阳明病中发病比较特殊的情况， 或病人素体阴虚， 一发病即阴伤迅速， 腑实未成而阴精已伤， 故须釜底抽薪， 急去阳明之热； 或病 人素体气虚， 本就肌表不固， 容易汗出， 再加上里热的逼迫， 汗出极多， 恐怕以 这样的速度发展下去， 转瞬阳亡阴竭， 故须釜底抽薪， 急去阳明之热。 或者由于 患者所患疾病的特殊性， 决定了其腑气壅滞的出现要早于腑实形成， 而且腑气壅 滞的程度要严重的多， 必须用行气除满通腑之法来急下， 迅速缓解腑气壅滞， 防 止它变。 上述三种情况仲景明言“急下” ， 为什么燥屎已成， 出现十余日不大便， 潮热 谵语， 不能食， 绕脐痛、 腹满痛等表现时， 或者出现腹满不减， 减不足言， 如此 严重的腹部胀满时仲景不说“急下” 呢？是不需要急下吗？不着急通下吗？可以等 等再说吗？ 应该如何解释这种现象呢？后来我试图站在仲景的角度， 假如我是仲景， 我 要给我的学生、 后辈在临床实际中提点醒， ２５１、 ２５２、 ２５３这三种情况是在临床 实际中需要认真对待， 绝不能草率从事， 绝不能忽视的状况， 那我就会格外提醒， 格外强调， 让后辈高度注意这几种情况。 那么写书毕竟不同于耳提面授， 在写作 方法上该如何突出呢？ 病情的严重程度有目共睹， 即使不格外提醒， 医生都会高度重视的情况， 不 用“急” 下， 比如燥屎已成的情况， 腹满不减， 减不足言的情况就属于无需明言“急下” ， 医生也会急下； 而２５１、 ２５２、 ２５３这三条的情况， 病情表面不甚严重， 实则 内含玄机， 略微忽视可能就会出现严重后果， 因此必须高度注意， 通过“急” 下来 达到提醒、 警示效果。 从目前来看， 仲景确实达到了提醒、 警示的目的， 后世医家都非常重视这三 ・条“急下” 条文的研读。 相反， 如果， 处处都使用“急” ， 还能起到这样的效果吗？ 同样的观点适用于３２３条“少阴病， 脉沉者， 急温之， 宜四逆汤。 ” 四逆汤证的典型主证为下利清谷， 四肢逆冷， 脉微欲绝， 出现如此严重的病 情时仲景未言急温， 相反３２３条少阴病仅仅见到脉沉就言“急温” ， 是何道理？大 家都知道急温的不用“急” ， 一些大家不太知道， 不太清楚， 不太注意， 而且恰恰 可能因为不太知道， 不太清楚， 不太注意而可能出现严重后果的， 仲景用“急” 字， 达到“警示、 示诫” 之意。 当然， 少阴三急下也是如此。 在《伤寒论》 里这样的问题还有很多， 限于篇幅， 不一一例举， 意在提供一 种新的研读《伤寒论》 的方式方法。