便秘，温脾汤案。
张某，女，47岁，2023年11月22日初诊，便秘年余，初起大便难解，二三日一行，干结不爽。脘腹痞闷不适，有口臭。自服中药番泻叶、西药果导片以助通便。如此往复数月之久愈见便秘，甚者六七日始一行。口苦咽干，纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。舌苔厚腻，色黄少津，脉沉迟而弱。
证属：便秘，脾阳虚。
治则：温补脾阳，理气通便。
拟方：温脾汤加减。
处方：制附子25g，先煎半小时，大黄10g，后下，党参20g，厚朴10g，杏仁10g，干姜10g，甘草6g。3剂，水煎服。
服完一剂大便渐通，三剂服完诸症均除。后以原方加肉桂9克，增其温化运转之力。连服四剂后，大便通调如常，精神，饮食明显好转。
体会：便秘当分虚实寒热，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云:“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”便秘之症，多实多热，故一般治法或苦寒泻下，或甘寒润肠，方用大承气汤、大柴胡汤、增液汤、脾约丸等。但亦有脾胃阳虚，中气不运，传导失职之便秘，方用补中益气丸、四君子汤、理中汤、温脾汤加减，根据脾胃阳气的亏虚程度的择方而治之，此不可不知也。温脾汤证多由脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。此证虚寒是本，积滞是标，须以振奋阳气恢复肠道传导功能为主，稍佐泻下之品，去其已停之积，始与病机吻合。此方用四逆汤为基础，加人参、大黄而成。取附子、干姜温热之性以温中散寒，大黄泻下之用以攻积通滞，并配益气补虚的人参、甘草协助干姜、附子振衰起废，使寒邪去，积滞行，脾阳复，正气充，则诸证可愈。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳，单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。
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