近日，2024欧洲肾脏年会在瑞典斯德哥尔摩召开。大会揭晓了2项真实世界研究，主角分别为激素和非奈利酮。
这2项真实世界研究，结果迥异：
激素遭遇滑铁卢：导致严重感染发生率增加了12倍，患者住院次数增加8倍、急诊次数增加4倍；
非奈利酮新秀崛起：尿蛋白降幅达到41.2%，高血钾发生率只有1.32%.
先说一下：啥是真实世界研究？
它有别于严格管理的「随机对照试验」。指南的建议和药监局的规定，来源于试验的结果。由于试验倾向于招募那些容易显效、不容易出现副作用的受试患者，所以试验结果往往比较好。
指南和药监局也是希望各大医院能够严格管理、紧密落实，给患者带来如受试者一般的疗效。
理想很丰满。
然而具体实行过程中，现实很骨感：医生水平有高有低、有忙有闲，落实不到位、“偷工减料”的医疗行为时有发生；患者也并不都像试验受试者一样听话（受试者如果不遵医嘱要被排除在试验之外），患者不遵守医嘱谁也拿他没办法，还有些疑难杂症很难治（如果是随机对照试验，这些疑难杂症患者通常一开始就不会被纳入试验中）。
所以如果对医疗系统实际记录的数据进行统计，经常发现疗效之小、副作用之大，达不到指南的预期。这种针对实际记录数据进行的研究，叫做「真实世界研究」。
真实世界研究，虽然结果不一定光鲜亮丽，但却是普通老百姓就医的真实反映。
激素遭遇滑铁卢
研究来自：TriNetX数据库；
激素种类：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松、地塞米松；
纳入时间：2011年1月1日，至2022年5月4日期间；
患者数量：19687例IgA肾病患者
中位随访时间：3.5年。
结果显示，相对于未使用激素组的IgA肾病患者，激素组的IgA肾病患者：
需要住院的严重感染发生率增加了12倍；
住院次数增加8倍；
急诊入院次数增加4倍；
门诊就诊次数增加了1倍。
遥想十年前，我国北大牵头多国，做的激素治疗IgA肾病试验，在严格管理的情况下，不良反应风险仍然增加了5倍，试验被迫终止。从那以后，激素在肾内科的地位每况愈下。看来真实世界中，激素的境遇果然比试验时更惨。
当然，激素的地位下降，也不都是它自己的问题。
不怪激素，怪新型药物生的太优秀了。
近几年肾内科新型药物层出不穷，显效率高且副作用低。激素作为76岁的老药，确实有点儿赶不上潮流了。
非奈利酮新秀崛起
研究来自：FOUNTAIN平台；
纳入时间：2021年7月，至2023年8月期间；
患者数量：15948例糖肾患者；
随访时间：12个月。
结果显示，相对于初始基线水平，应用非奈利酮治疗的患者：
4个月后尿蛋白显著降低39.3%；
在第12个月时，尿蛋白稳中有降，降幅41.2%；
随访期间，仅1.32%的患者出现了高血钾。
这个尿蛋白降幅在意料之内，基础药物的尿蛋白降幅普遍在一半左右，少点的约40%，多点的约60%，这个尿蛋白降幅和不同病种、不同严重程度有关系。
当然，真治起病来，降幅肯定不止这么点，因为非奈利酮几乎可以与任何现有的肾内科药物联用、效果叠加。除非您在用非奈利酮的亲哥：螺内酯，那就不能联用同类药物了。
效果在意料之内，令笔者感叹的是这个高血钾发生率：仅仅只有1.32%！
要知道，非奈利酮的堂哥：普利/沙坦类药物，也会升血钾，高血钾发生率达20%左右。
当然，老药普利沙坦是二三十年前的数据了，当时还没有能够降钾的列净类药物。如今与列净类药物联用，高血钾发生率确实会低一些。不过，这么低的高血钾发生率还是给人惊喜！
遥想当年，那可是冒着20%的高血钾发生率在治病啊！高血钾严重了可是会死人的啊！以致于很多医生根本不敢用药、直接放弃治疗。
新型降钾药——环硅酸锆钠，在2020年刚问世时出尽了风头，简直是高钾患者的救星。没想到这两年列净一到，高血钾发生率变这么低了，英雄这么快就失去了用武之地……
激素和非奈利酮的这两项研究，并非孤立研究，这些年来学术界相似的研究出来很多了。只是在同一场会议上同时揭晓这两项研究，患者结局截然相反，才不禁让笔者感叹：
猛药免疫抑制剂青黄不接
温和的基础药物风头正盛
免疫抑制剂从上世纪40年代的激素，开始正式进入人们的视野，到90年代的他克莫司和吗替麦考酚酯，发展到高峰。
可是近30年来，免疫抑制剂再无发展，盛宴已过。目前，免疫抑制剂的继任者们：补体抑制剂、增殖诱导配体抑制剂等等尚在试验、还未进入临床。
前辈老了、后辈还没到来，免疫治疗在新世纪进入了青黄不接的尴尬境地，猛药们忽然发现自己猛不起来了……
反而温和的基础药物，在新世纪进入了飞速发展期：
世纪之初RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物）坐稳指南；
2020年，SGLT-2抑制剂（列净类药物）进军肾内科；
这两年，新型MRA（非奈利酮）的真实世界研究连连得胜；
还有内皮素抑制剂作为未来的后备力量……
可谓是势不可挡。
当然，本文也并不是要否定激素/免疫抑制剂、从而去无脑推荐各类基础药物。有再多的人需要基础药物，也总有少数人需要激素/免疫抑制剂。免疫治疗和基础治疗作为肾内科的2大支柱，注定缺一不可。
只是，历史总是在螺旋上升，每一条治疗途径的发展征程，都会经历盛衰、快慢、迷茫、转折，长远来看，未来都是前途无限。只是恰好在当下这个时代，激素/免疫抑制剂的地位在下滑、基础药物的地位崛起了。
